浅谈品管圈活动在护理病历书写中的应用

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1、浅谈品管圈活动在护理病历书写中的应用朱华芳(常州市第四人民医院心内科江苏常州213000)【摘要】探讨品管圈活动对提高护理病历书写完成质量的效果及分析。成立品管圈活动组织，确立提高护理病历书写质量为活动主题，并对活动前护理病历书写质量不高的因素进行分析研究，然后制订出相应的整改措施并组织实施,对护理病历的书写质量进行检查，并采取有效的巩固措施。经过品管圈活动，提高了护理病历书写的质量，规避了因书写不规范导致的医疗纠纷。【关键词】护理病历；书写质量；品管圈活动；效果【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】2095-175

2、2(2015)08-0224-02品管圈活动是指同一个工作场所的人，为了要解决问题，提高工作效率，自动自发组成一个小团体，从尊重人格出发，全体合作、集思广益，通过轻松愉快的现场管理及参与方式，使员工热衷参与管理活动，来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题，并在工作中获得满足感与成就感。QC小组活动遵循PDCA循环的科学程序，运用统计学方法和其他科学的方法分析问题、解决问题、反馈问题，体现出全面质量管理的全员参与和持续改进的特点。QC小组基木上按照以下的几个步骤进行:选题理由、调查分析与目标确定、原因分析、制定对策、

3、对策实施、效益与成果、巩固措施。为了更好改进护理工作方法，提高护理管理质量。护理文件是医疗文书的重要组成部分，记录着患者病情、治疗、护理的原始资料，为患者的病情、治疗、手术前后的观察等提供真实的数据，并予协助诊疗。护理文件书写质量是衡量护理质量水平的标准之一，书写的内容在医疗及护理纠纷时为医患双方提供举证资料。全面、真实、及时、准确的护理记录，不仅反映了护士的综合素质，也是对护士自身的一种保护。临床上，确实存在护理记录书写不规范现象。我院针对护理记录的书写问题于2014年1〜7月开展了以“提高护理病历书写质量”？为课题的品质圈

4、活动，经过了短短半年的努力，取得了良好的效果，现报告如下。1.方法1.1?成立品管圈小组？全科室人员都是品管圈小组成员，设定圈名和圈徽，选出圈长1名、辅导员和秘书各1名。活动的主题为提高护理病历书写质量。品管圈活动的实施日期2014年1月1日至2014年7月31日。1.2现状调查及原因分析？2014年1月至7月，对护理病历的书写进行现状调查，每月选两名圈员轮流枳任病历质控员，抽查30份出院病历（其中病重病例为必查），查出护理病历书写问题120项，从人、事、物三方面深入分析问题，找出存在的原因并确定要因。其中，人的方面原因：（1

5、）对护理记录的重要性认识不足。（2）不熟悉护理文件书写规范。（3）不能及时发现问题。（4）出现问题未能及吋解决。事的方面原因有：（1）各科护理文书标准不统一。（2）记录内容多。（3）记录用词不准确。物的方面原因：（1）病情是动态变化的。（2）工作量大。（3）环境杂乱。1.3对策与实施?？针对上节分析中确定的要因，全体权成员通过头脑风暴法讨论出相砬的对策最终选定了具体的实施方案并不断完善。1.3.1学习交流????利用科室业务学习和开晨会、圈会时间，组织圈员学习病历书写规范及科室书写样册，特别是对新进人员及年轻护士加强培训、指导

6、和考核，熟练掌握病历书写书写标准及要求。强化病历书写的法律意识，学会保护自己；针对病历书写存在问题讨论切实可行的整改措施；对各圈员进行护理病历书写规范与法律法规的理论考核，要求人人合格；找出1份病历书写失误较多的病历，分析存在的问题;通过各种方式学习和交流，鼓励护士学习病历书写规范，不仅解决了目前存在的问题，而II能够达到共帮助与提高。1.3.2改进存在问题?？对护士加强责任心教育，增强法制观念，我科积极鼓励护士参加各种学历的提升教育和继续教育，每月至少组织一次业务学＞j、护理査房和疑难病例讨论，从而加强基础护理、专科护理等理

7、论知识的学：＞」和临床实践经验的积累，以提高护士自身素质。加强病房巡视，责任护士和责任组长认真做好病情评估和观察，规范交接班，对分管患者了如指掌，使护理书写做到客观、真实、准确、及时。通过对护理内容的观察、规范的学3和指导以及专科知识的培训，？从根本上提高了护士的评估及观察能力和护理记录水平。冋吋加强医护、护护、护患之间的沟通，以确保记录的一致性。针对平吋工作量大、工作环境较嘈杂等问题，要求护士尽量在人员充足、较安静环境下书写护理记录；责任组长对每天分管床位的书写记录进行查阅，接班者查阅新收患者及危重患者的记录，人人参与管理。

8、新护士书写的护理记录，由责任组长负责审阅并指出存在的问题，在新护士修改后再予査阅并指出问题，直至无问题。圈长抽査3〜5?份/w?护理病历并在周会上汇报，对存在的问题落实到个人，并提出整改措施，对于存在的共性问题，讨论艽发生的原因，然后再予改正。护士长对新收患者的护理记录在24