夜间护理督导模式在电子病历护理文书书写中的应用

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1、夜间护理督导模式在电子病历护理文书书写中的应用吴小敏安徽省黄山市人民医院消化内科摘要：iq的探讨新型夜间护理督导模式在电子病历护理文书书写质量控制屮的效果。方法选取2015年1月'2月夜间督导模式实施前病历100份作为对照组，并选取2016年1月'2月夜间督导模式实施后病历100份作为观察组，参照《安徽省病例书写规范》及《黄山市人民医院护理文书书写质量检查标准》进行评价。对护理文书（体温单、护理首页、护理记录单、输血安全记录单）书写不合格率进行比较。结果比较护理督导模式后，护理文书书写不合格率是否低于夜间

2、护理督导模式前，差异有统计学意义（P〈0.05）。结论夜间护理督导模式用于科室护理文书书写检查，病历中的体温单、护理首页、护理记录、输血安全记录单的书写不合格率大大降低，提高了护理文书书写质量，提高了科室整体护理工作质量。关键词：夜间护理督导;护理文书;效果;夜间护理督导模式是护理质量管理的一项重耍内容，是体现护理质量管理系统性、连续性，保障夜间护理质量与安全有效管理措施in。护理电子病历是护士对患者住院期间病情观察、治疗处置护理过程中的客观记录，是医疗文件中具奋法律效应的重要文件m。病历书写质量反映丫护

3、理人员人文修养、专业技能和护理整体水平m。当今社会医患关系越来越紧张，医疗安全成为医院管理永恒的主题。护理文书在医疗纠纷中承担着重耍的不可替代的角色。因此，规范书写护理文书成为我们护理工作中一个很重要内容之一。以往的电子病历都是在出院时由责任护士质控打印整理。科室质控护士审核出院电子病历。在审核过程屮常常发现病例纰漏百出，导致病历重新修改打印，造成人力、资源浪费。以往电子痫历书写缺陷:体温单:漏项（漏血压、漏尿量、漏大便次数、漏出入量，漏疼痛评分），错填项目，体温未按规定测量填写，未体现某一时刻体温最高值

4、。护理首页:入院评估漏项、评估不准确、护理措施书写不妥，未体现专科特点。输血安全记录单:输血时间、核对时间与输血单填写时间有误;执行人签名与输血单执行人签名不一致;血型、血量错填、漏填其他项目。护理记录:护理记录书写时间与医嘱时间有误;护理记录与各项护理评分项目相矛盾、专科性不强、盲目复制、粘贴忽略个体差异;护理书写未体现客观、真实、及吋、准确、完整“十字”方针，未及吋动态观察并评估病情。我科自2016年以来，积极响应护理部工作安排，结合科室自身特点，制定夜间护理督导制度，审核质控电子病历收效良好，现报告

5、如下。1资料与方法1.1一般资料选取2015年1月~12月归档病历100份作为对照组，并选取2016年1月~12月归档病历100份作为观察组。对护理文书（体温单、护理首页、护理记录单、输血安全记录单）书写不合格率进行比较。1.2方法1.2.1对照组2015年1月~12月采取每天责任护士质控病历，岀院时责任护士审核并整理病历,质控护士每月审核质控出院归档病历，发现问题及时修改并告知当事人。1.2.2观察组2016年1月~12月科室采取护理督异资质成员每晚19:00~21:00质控病历。督导成员：科室正、副护

6、士长，总带教老师、质控护士、监控护士、护理骨干（工作5年以上，取得大专以上学历者）。督导护理文书:护理首页、体温单、输血安全记录早、压疮（院外、高风险、中低风险）评估単，MEWS评分，ADL表、Morse评分表、导管风险评分表，护理记荥单。单口督导护理责任1大组病历，双口督导护理责任2大组病历。质控对策：（1）夜督导记录本反馈:将当闩督导电子病历出现的所有问题记录在专用本上，次日晨在护士晨会上指出，提出改进措施。（2）微信群反馈:对于电子病历共性且重要的问题，在群内公告，以图片，文字等方式上传，开展讨论，

7、提出整改意见。（3）建立病历书写差错登记本，采取惩罚措施，与当月缋效考核挂钩。（4）开展电子病历规范化书写培训，科闪定期组织学习。强化法律意识、自身专业知识学习，提高病情观察及书写护理文书能力。1.3评价方法两组病历中体温单、护理首贞、护理记录单、输血安全记录单均参照《安徽省病历书写规范》及《黄山市人民医院护理文书书写质量检査标准》进行扣分评价。1.4统计学方法采用SPSS13.0统计学软件对数据进行处理，计数资料采用X检验，以P<0.05为差异有统计学意义。2结果实施夜督导后，电子病历护理文书(体温单、

8、护理首页、护理记录单、输血安全记录单)书写不合格率明显降低，达到预期目标，见表1。表1两组病历护理文书书写不合格率比较下载原表3讨论3.1在过去，病历终末质控一直是病历质控工作的重点，环节质控成配角m科室质控护士审核出院电子病历中常常发现病例纰漏百出，异致病历重新修改打印，造成人力、资源、时间极度浪费。而护士书写护理文书时缺乏自我保护意识，书写过于随意，平时无人把关，存在医疗纠纷风险。因此改变质控病历理念势在必行。然而，由于书