肺癌-癌性胸腔积液误诊的体会

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1、肺癌-癌性胸腔积液误诊的体会刘帮勇（黑龙江省鹤岗矿业集团公司总医院富力分院154104）【中图分类号】R734.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2010）31-0144-02【关键词】肺癌胸腔积液误诊体会肺癌，是肺内最常见的恶性肿瘤，近年来，该病的发病数逐渐上升。肺癌的致病病因至今尚未明确，一般认为可能与下列因素有关：①鳞状上皮细胞癌和未分化细胞癌病人多有长期大量吸烟史，因烟草中含有苯并芘等多种致癌物质，己引起国内外重视；②长期呼吸道慢性刺激，如吸入放射性气体，矿石粉尘，石棉尘，煤烟，内燃机废气，大气污染等与发病有一定关系；③慢性呼吸道疾患，如

2、慢性支气管炎及肺内炎症或疤痕组织上可发生肺癌，国内外各种资料表明，约1/4的细支气管癌与纤维疤痕有关。1临床资料例1，患者邹某，男性，68岁，因胸闷气急半年前就诊，患者于半年前无明显诱因出现胸闷。气急伴轻度咳嗽，咳少量白色泡沫样痰，无黄痰及痰中带血，无发热盗汗，拍X线片发现右胸中等量胸腔积液，胸穿抽出黄色胸腔积液1500毫升，胸水李凡他试验阳性，糖6.97mmol/L,蛋白41.27/L,胸水查脱落细胞，结核菌均阴性，临床诊断为“结核性胸膜炎”给予异烟肼、乙胺丁醇、利幅平抗痨治疗，临床症状缓解，半月后胸透胸水近全部吸收。但一月后再次出现胸闷而再诊，拍胸片示右侧胸

3、液乂较前增多，且右心缘显得模糊。抽得黄色胸水1250毫升，送检染色体检查未见异常核分裂相。继续抗痨治疗。在原方案的基础上加用毗嗪酰胺及激素（强的松龙片60毫克U服每H清晨一次，治疗半月）症状无好转，25天后逐渐出现右胸阵发性钝痛，与咳嗽，呼吸无关，呈进行性加重，送市医院CT检查示右侧胸膜炎并胸膜增厚，右肺阻塞性炎性病变伴支气管旁淋巴结肿大，拟诊：右肺中央型肺癌。纤支镜检查粘膜及各支气管管U开U正常，纤支镜肺活检示肺纤维化。临床诊断各肺肺癌伴厶侧胸水治疗停用抗痨药。对症支持治疗。11月临床症状加重，拍胸片示胸膜增厚已发展到肺尖部，这时才想起患者的胸膜增厚是进行性发

4、展的，胸片及CT检查未发现肺癌证据，应考虑为恶性胸膜间皮瘤，胸膜活检很重要。11月23日胸膜活检报告为：恶性胸膜间皮瘤”。最后确诊为“弥漫性恶性壁层胸膜问质瘤”。因患者确诊吋己属晚期,年事己高，失去手术机会，也未进行化疗与放疗，仅给予营养支持，止痛治疗。病情不断恶化，最终因呼吸功能。心功能衰竭死亡。此例患者曾患肺结核，服用异烟胼半年后，摄片发现病灶钙化。吸烟40余年，每天约40支。例2,患者毛某，男性，62岁，因慢性咳嗽咯痰数年，左侧胸痛并咯血2天而就诊。胸片示“左下肺炎”，抗感染治疗7天无效续诊，根据临床表现重阅胸片，疑诊“左下肺结核”。抗痨治疗，临床症状缓解

5、。一月后上症再发无咯血，胸痛加剧并气促。查左侧胸廓饱满。听诊左肺呼吸音消失，皮下无结节。胸片复査为左侧大量胸腔积液。诊为“结核性胸膜炎并大量胸腔积液”。计划穿刺抽液并继续抗痨治疗，患者拒绝胸穿，故续抗痨加用激素。治疗15天，症状无缓解，胸痛加剧，此次反复向病人说明胸穿的必要性，既行胸穿抽液。抽出5毫升血性胸水，送检找癌细胞（一），呈现满视野的血小板及红细胞，连续4次穿刺抽液送检均阴性。治疗无改变，加用镇痛药。第5次胸水再查，查到癌细胞，最后确诊为癌性胸腔积液。2讨论上述2例患者，均曾用抗痨药治疗早期抗痨治疗似奋效而未继续进一步检查，忽视了利福平抑制敏感菌的核糖核

6、酸聚合酶的活性，阻断核糖核酸合成的作用。例1患者曾长期被误诊为结核性胸膜炎，经积及抗痨治疗病情仍继续发展,拍片见胸膜增厚，但胸水增长并不迅速，胸水检查亦未找到癌细胞，以至俺盖了疾病的本来面0。倒2治疗早期似炎症，无胸水，胸片无明显肿块迹象；胸液量大并增长迅速，症状缓解时间与抽液时间相平行而与抽液量无关，每次抽液5毫升而临床症状缓解。反复多次胸水检查才找到癌细胞。通过上述病例，引起我们对肺癌。癌性胸液，良性胸液及慢性支气管炎，结核的鉴别与重视。对原冇结核，胸片示炎症的患者，抗痨抗炎治疗无效的病例，不能轻率改变治疗方法而忽视对原右病灶的检查。胸水查癌细胞阳性率低，可

7、能是癌细胞脱落后失去特征，不易与正常间皮细胞鉴别。特别是中老年患者，要特别警惕早期癌肿向气管内或沿支气管发展，X线检查可无肿块的假象而延误诊断,失去早期治疗的机会。对原有慢性呼吸系统疾病，40岁以上长期吸烟者，突然咯血，要高度怀疑肺癌的可能。多次胸水检查难以明确诊断吋，除上述几项外，还应对胸水中的细胞染色体数目及形态，癌胚抗原，铁蛋白，乳酸脱氢酶，胸膜活组织等进行检查，如发现异常均可提示对原发疾病的诊断，减少误诊，提高我们的诊治水平。参考文献[1】杨志胤，王瑞华，卓宜盟，李忠.胸膜全肺切除治疗Illb期肺癌并胸水27例[J];实用医学杂志;2007.[2】夏发明

8、，梁勇，杨林军.癌性胸水