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1、肺癌伴纵隔淋巴结转移、骨转移胸腔积液护理查房王文丽指导老师：翟晓敏2015年3月10日查房对象主要内容疾病的相关知识查房对象基本信息6床王晓骏男62岁住院号11344037主要诊断右肺癌伴纵隔淋巴结、骨转移胸腔积液简明病情患者因右肺癌术后9年伴纵隔淋巴结、骨转移，胸腔积液3月，胸闷气喘呼吸困难半天急诊入院治疗。病史汇报相关检查及阳性体征治疗原则及主要用药主要护理问题及措施主要内容一、病史汇报患者王晓骏，男，62岁,肺癌伴多发转移,因胸闷气喘呼吸困难半天于2月25日入院治疗后于3月2日出院再入院的。患者入院时:生命体征平稳,A
2、DL评分为20分，Braden评分为12分，Morse评分为35分，入院时携带PICC一根，现吸氧中，管道滑脱评分为4分。患者既往有高血压病史，正规服药中，有青霉素药物过敏史。患者2005.5行左肺癌根治术，2010.8发现右肺结节，2014.9出现左髋部疼痛，CT检查后考虑骨转移瘤，11.3CT示右侧胸腔积液。患者目前Q2h翻身，氧气4L/min鼻导管吸入中，雾化qd帮助化痰。一级护理，低盐低脂饮食。于床头警示告知,协助生活护理,嘱陪客一人,加强看护,并告知家属预防跌倒坠床的重要性,患者拒绝使用气垫床并以签字为证,并给于患
3、者及家属知识宣教。一、病史汇报3.3，患者主诉骶尾部及大腿根部疼痛不适，疼痛评分5分，遵医嘱予凯纷运用。3.4-3.9主诉疼痛并以吗啡皮下注射间断使用3.4患者血压173/102mmHg,医嘱予常药降压片1片口服后血压降至正常。3.9患者嗜睡，医嘱予心电监护，氧饱和度监测，改6L/min面罩吸氧。体格检查`二、相关检查及主要阳性体征一般检查：生命体征：T36.8℃，P99次/分，R19次/分，BP158/90mmhg神清，消瘦，恶病质，一般情况差，全身浅淋巴结未及，双肺可闻及痰鸣音，右上肺呼吸音低。特殊检查：3.4急查血常规
4、：白细胞24.49*10^9(4-10*10^9)中性粒细胞百分比94%(50-70%)淋巴细胞0.63%(0.8-4%)血小板总数60*10^9(100-300*10^9)生化:总蛋白56g/L(60-80)白蛋白34.2g/L（35-55）钾3.3mmol/L（3.5-5.5）钠147mmol/L（134-145）尿素氮16.8mmol/L（2.86-7.14）三、治疗原则及主要用药治疗原则：消炎、护胃、平喘、化痰、增强免疫力、止疼等主要用药：地塞米松诺森针喘定氨溴索、糜蛋白酶、香菇多糖凯纷、奥施康定、吗啡饮食：低盐低脂
5、饮食1.低效性呼吸形态：与肺部感染肿瘤转移有关2.疼痛与肿瘤疾病进展有关3.有感染加重的危险:与患者抵抗力下降有关4.自理能力下降:与体弱病重有关5.皮肤完整性受损的危险：与患者长期卧床、体质弱有关6.有管道滑脱的危险:与患者留置各管道有关7.有跌倒坠床的危险:与患者意识障碍有关8.焦虑:与患者担心疾病预后有关9.营养失调:低于机体需要量潜在并发症:呼吸衰竭四、主要护理问题及措施护理目标：病人能维持最佳呼吸型态，呼吸困难减轻，缺氧改善。a:保持环境相对安静,注意通风保暖,保持一定的温湿度。b:遵医嘱予氧气吸入，指导患者有效的
6、咳嗽排痰，及时清理呼吸道分泌物，指导病人有效呼吸,必要时遵医嘱使用呼吸兴奋剂及支气管扩张剂的药物。c:严密监测病人的生命体征，定时监测动脉血气分析值的变化,密切观察患者的呼吸，心率，面色及神态变化。d:嘱患者卧床休息,避免情绪激动或剧烈运动。e:给予舒适的体位，如抬高床头、半坐位、高枕卧位。护理措施评价：3月10日患者呼吸困难较前有所改善氧饱和度在90%以上.。1、低效性呼吸形态紊乱与胸腔积液引起的呼吸困难有关护理目标：患者疼痛症状减轻或缓解。a:运用疼痛评分表及时评估患者疼痛程度，疼痛部位，时间，性质，并遵医嘱按“三阶梯”
7、法给药。b:分散病人的注意力，如看书，听音乐，看电视。c:提供良好安静的休息环境，减少因不良刺激而至疼痛加重。d:加强心理护理，多让家属陪伴，满足病人的合理需求，使她保持心情愉悦，提高生活质量。护理措施评价3月10日疼痛症状较前缓解。2、疼痛与肿瘤疾病进展有关护理目标：减轻感染、无感染加重的发生。a:密切观察患者的病情，如及时复查血常规及其它检查。b:保持病室环境清洁安全、帮助患者搞好卫生，减少人员探视，预防口腔，皮肤，呼吸道感染。c:PICC一周换药一次，严格执行无菌操作，输液前后观察管道有无感染。d:鼓励患者多饮水。护理
8、措施评价3月10日无感加重的发生,体温波动在正常范围。3、有感染加重的危险:与患者抵抗力下降有关护理目标：患者生活需要得到满足。患者ADL评分20分a:鼓励协助患者摄入充足营养，保证病人身体所需。b:协助病人生活护理，将日常所需品置于患者易取处。c:将床头铃置于患者易取处，听到后立即给予答
