国立成功大学

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1、□日間部□碩士班□博士班國立成功大學健康檢查紀錄卡學生健康檢查表請張貼1吋相片姓名：性別：□男□女出生：年月日學院系（所）年級班（組）學號：e-mail：電話：（　）手機：家長姓名：職業：電話：（　）手機：永久地址：現在住址：病史：□無□糖尿病□高血壓□癲癇□肝炎□氣喘□其他血型：檢　　　　　　查　　　　　　記　　　　　　錄檢查人員簽章1.身高：公分2.體重：公斤3.體脂肪率：%4.發育營養：一般檢查5.腰圍：公分6.脈博：　　　次／分鐘規則：□是□否　　7.血壓：／毫米　　　　　　　汞柱8.視力：左（矯正

2、後）；右（矯正後）眼睛9.辨色力：10.砂眼：11.其他眼疾：12.聽力：左：　　　　　右：　　　　　　　耳鼻喉13.耳：14.鼻：15.喉：　　　　　　８７６５４３２１　　　１２３４５６７８16.牙齒：右：────────　左：────────　　　　　　８７６５４３２１　　　１２３４５６７８△＝補牙○＝齲齒〤＝缺少牙∮＝阻生牙牙齒17.胸部：　　　　　心：　　　　　　　　肺：理學檢查（內科）18.腹部：　　　　　肝：　　　　　　　　　脾：19.皮膚：20.甲狀腺：21.淋巴腺：22.脊柱：23.四肢：2

3、4.畸形：25.言語及精神狀態：26.胸部Ｘ光檢查：(檢查日期年月日)，結果：X-光27.尿液：尿蛋白：潛血：尿糖：各項檢驗28.Ｂ型肝炎表面抗原(HbsAg)：29.Ｂ型肝炎表面抗體(HbsAb)：30.肌酐酸(CREA)：腎絲球過濾率(eGFR)：31.血液常規：血色素(Hb)：g/dl；白血球(WBC)：K/cmm紅血球(RBC)：M/cmm；血小板(PLT)：K/cmm血球比容(Hct)：%；平均血球容積(MCV)：fl32.總膽固醇：mg/dl33.肝機能：GOT；GPT34.血糖(AC)：mg/

4、dl35.尿酸(UricAcid)：mg/dl36.三酸甘油酯(TG)：mg/dl37.高密度脂蛋白膽固醇(HDL)：mg/dl醫師簽章：總評醫師簽章：檢查日期：中華民國年月日*參加校內團體健檢，不需下載本表；如選擇自行至其他公立醫院（不包括衛生所）健檢，請務必持本表完成表列各項檢查，並同意體檢報告轉交校部衛生保健組備查。*未完成入學體檢者，將會造成您在校期間健康方面相關的福利及權利之損失，如未來造成校園公共衛生問題受到處分，請您自行承擔。國立成功大學健康檢查紀錄卡學生生活型態問卷學號:一、過去一年生活回顧

5、1.過去7天內（不含假日），睡眠習慣:□每日睡足7小時□不足7小時□時常失眠2.過去7天內（不含假日），早餐習慣:□都不吃□有時吃，天□每天吃，幾點吃？點3.過去一個月內（不含假日及寒暑假），若以每週至少運動3次，每次至少30分鐘為基準，心跳達每分鐘130下，您做到了嗎：□有□沒有4.過去一個月內，吸菸行為:□不吸菸□時常吸菸□每天吸菸，支/天□m已戒除5.過去一個月內，喝酒行為:□不喝酒□時常喝酒□每天喝酒，杯/天□m已戒除（1杯的定義：啤酒330ml、葡萄酒120ml、烈酒45ml）6.過去一個月內，嚼

6、檳榔：□不嚼檳榔□時常嚼檳榔□每天嚼檳榔，粒/天□m已戒除7.常覺得焦慮、憂鬱嗎？□沒有□很少□時常8.常覺得胸悶嗎？□沒有□很少□時常9.常覺得胃痛嗎？□沒有□很少□時常10.常覺得頭痛嗎？□沒有□很少□時常11.月經史（女生回答）(1)初次月經□無□有，初經年齡：歲(2)月經週期？□≦20天□21-40天□≧41天□m不規律（差異7天以上）(3)有無經痛現象？□沒有□輕微□嚴重12.排便習慣：過去7天內，多久排便一次？□每天至少一次□兩天□三天□m四天以上13.網路使用習慣：過去7天內(不含假日)每日除

7、了上課及作功課需要之外，累積網路使用的時間？□每天少於1小時□每天約1-2小時□每天約2-4小時□m每天約4-5小時□n每天約5小時或以上二、自我健康評估1.過去一個月，一般來說，您認為您目前的健康狀況是？□極好的□很好□好□m普通□n不好2.過去一個月，一般來說，您認為您目前的心理健康是？□極好的□很好□好□m普通□n不好※目前有哪些健康問題？請敘述：