腹膜透析感染诊治

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1、腹膜透析感染诊治指南（2010ISPD）PeritDialInt2010;30:393–423腹膜透析出口和隧道感染1.出口感染出口处排出脓性分泌物表明存在感染。红肿不一定存在感染（证据）。2、隧道感染可表现为局部红肿、水肿、导管皮下段压痛，但临床上往往隐匿，超声检查可见异常。致病菌最严重且常见的出口处感染：金黄色葡萄球菌和绿脓杆菌，常伴发隧道感染，可频繁导致腹膜炎（证据），必须积极治疗。其它细菌（类白喉菌、厌氧菌、非发酵菌、链球菌、非结核分枝杆菌、军团菌、酵母菌、真菌）也可以引起感染。一旦发生感染可即刻开始经验性抗生素治疗，也可以等待出口处培养结果后目标性

2、抗感染。抗生素选择一般推荐口服抗生素，但耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌除外（观点）。无局部脓性分泌物、触痛、水肿者，可仅予加强局部护理或局部应用抗生素霜剂。所有的经验治疗需覆盖金黄色葡萄球菌，若患者有出口绿脓杆菌感染病史应选用覆盖绿脓杆菌的抗生素。G+G+：推荐加酶抑制剂（或广谱）的青霉素，或第一代头孢菌素，如头孢氨苄，不推荐常规用万古霉素。MRSA感染时推荐万古霉素。有时在社区获得性MRSA和其它微生物感染时，克林霉素、强力霉素、米诺环素可能有效（无需调整剂量）。疗效缓慢或严重的出口处金葡菌感染者，可加用利福平600mgQd，但利福平绝不能单独使用。绿脓杆菌难

3、于治疗，通常需联合应用两种抗生素并延长治疗时间。推荐首选口服喹诺酮类药物，但不推荐单独使用。使用时至少要与司维拉姆，或多价阳离子如钙、口服铁剂、锌制剂、硫糖铝、镁-铝抑酸剂等药物间隔两小时。若感染恢复慢，或发生复发性假单胞菌出口感染，应加用至少一种抗假单胞菌的药物，如腹腔内应用氨基糖甙类、头孢他定、头孢比肟、哌拉西林、亚胺培南、西斯他丁、美罗培南等。抗生素治疗必须持续到出口表现完全正常，治疗时间至少需要2周，绿脓杆菌导致的出口处感染可能需要3周，在停止抗生素治疗1-2周后推荐重复进行腹透流出液的培养。隧道感染治疗参见出口处感染。难治性隧道感染通常需要拔管，部

4、分病例也可在拔管前尝试削除浅涤纶套。预后评估隧道超声检查出口处超声检查如果经过一个疗程的抗生素治疗，在外cuff周围有超过1mm厚的超声透亮区以及感染蔓延到内cuff预后相对较差。绿脓杆菌引起的出口处感染，无论超声所见如何，预后都很差。拔管指征以下情况需考虑拔管：1）应用适当的抗生素、治疗时间超过3周仍不能控制感染；2）涤纶套未被侵及，在对隧道进行修改、持续用抗生素治疗后，发生腹膜炎；3）出口处绿脓杆菌感染，或合并隧道感染；4）对一个由出口处感染发展到腹膜炎或是出口处感染和腹膜炎为同一种菌引起者（凝固酶阴性的葡萄球菌感染除外）PD相关腹膜炎腹膜炎为腹膜透析（

5、PD）的严重并发症，参与促进16％PD患者的死亡。严重的腹膜炎会导致腹膜衰竭，引起PD终止。可能导致腹膜透析技术失败。治疗目的：迅速控制感染以及保护腹膜功能。PD相关腹膜炎流行病学腹膜炎发生率近年来呈下降趋势各腹膜透析中心报告的感染率从1次/24病人月到1次/90病人月不等目前中心的腹膜炎发生率应不超过每18个月一次（0.67/年）腹膜透析感染典型病原菌腹膜炎病原菌谱，香港（1995－2006年）腹膜炎病原菌谱，香港（1995－2006年）Organism-specificperitonitisratesinAustralianandNewZealandPD

6、patients2003-2011.ChoYatal.AmJKidneyDis.2014Aug;64(2):278-89常见诱因诱因操作错误/腹透液和管路污染近期出口处感染腹膜炎病史便秘/腹泻腹腔脏器感染、妇科疾患、营养不良、全身免疫机能降低、内窥镜检查、牙科治疗PD相关腹膜炎常见诱因1.污染最可能的是皮肤或环境微生物污染，如连接时污染、置管引起污染、管末端密封帽丢失或未能关紧而导致渗漏等，以凝固酶阴性葡萄球菌最为常见。2.导管相关性感染如导管内生物膜形成(复发、重现性腹膜炎)、出口处和隧道感染时，最常见的是葡萄球菌或绿脓杆菌。PD相关腹膜炎病因3.肠源性感

7、染如憩室炎、胆囊炎、肠缺血、结肠炎、胃穿孔或肠穿孔、结肠镜检查，尤其是息肉切除术、便秘时微生物透壁移行至腹腔，致病菌包括革兰阴性杆菌、念珠菌和厌氧菌。4.菌血症如牙科操作导致的暂时性菌血症、血管内装置感染，通常是链球菌或葡萄球菌。PD相关腹膜炎病因5.妇科来源感染如腹膜腔阴道渗漏、阴道分娩、宫腔镜检查等，通常是链球菌、念珠菌、某些革兰阴性杆菌感染危险因素明确的：高龄女性种族（美国土著人种、黑人）低收入人群糖尿病冠状动脉疾病慢性肺疾病高血压残余肾功能低下可能的：肥胖吸烟距离腹透中心较远抑郁低蛋白血症低血钾医疗操作（如结肠镜检查）未及时补充维生素D鼻腔金黄色葡萄

8、球菌携带者严重出口感染饲养宠物非自愿透析决定血透前培