腹膜透析相关感染

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1、腹膜透析相关感染并发症的诊断及处理上海解放军第四五五医院肾脏科韩国锋腹膜透析相关腹膜炎的诊断腹膜透析患者具备以下3项中的2项或以上可诊断腹膜炎：腹痛、腹水浑浊，伴或不伴发热。透出液中白细胞计数＞100×106/L，中性粒细胞比例＞50%。透出液中培养有病原微生物生长。透出液标本的留取怀疑腹膜透析患者发生腹膜炎时，应立即取透出液标本送检（以首袋出现浑浊的透出液最佳）进行细胞计数分类、革兰染色和微生物培养，留取过程中注意避免污染。若不能立即送检，透出液袋应存放于冰箱中冷藏，而已行标本接种的血培养瓶应保存在室温或37℃。如APD患者就医时为干腹，需注入至少1L腹膜透析液留腹

2、1～2h再引流留取标本送检。透出液细胞分类计数透出液细胞分类计数中白细胞总数大于100×106/L、中性粒细胞比例大于50%，表明存在炎症，腹膜炎的可能性最大。腹膜透析液留腹时间较短的APD患者怀疑发生腹膜炎时，如果透出液中性粒细胞比例超过50%，即使白细胞总数少于100×106/L，仍需高度考虑发生腹膜透析相关腹膜炎，应进一步完善检查以明确诊断。透出液微生物培养：可明确腹膜透析相关腹膜炎的致病原并指导抗生素选择。培养的常规方法为将5～10ml透出液直接注入血培养瓶，该方法的培养阳性率应大于80%。对于有条件的单位推荐使用离心后培养的方法：将50ml透出液3000g离心

3、15min取沉淀物加入3～5ml无菌生理盐水中悬浮，再分别接种到固体培养基和标准血培养瓶中，固体培养基在需氧、微需氧和厌氧的环境中孵育，该方法的培养阳性率应大于95%。对于已开始抗生素治疗的患者，抗生素清除技术可提高透出液的培养阳性率。血培养怀疑腹膜透析相关腹膜炎患者出现菌血症或脓毒血症时应进行血培养检查。鉴别诊断化学性腹膜炎；嗜酸性粒细胞增多性腹膜炎；血性腹水；腹腔内恶性肿瘤；乳糜性腹水。治疗经验性治；后续治疗。经验性治疗抗生素的选择：第一代头孢菌素+广谱抗革兰阴性菌药物；万古霉素+广谱抗革兰阴性菌药物。用药途径、用药方式及注意事项：腹膜炎时推荐腹腔内使用抗生素，可采

4、用连续给药（每次腹膜透析液交换时均加药）或间歇给药（每天或每间隔若干天仅在1次腹膜透析液交换时加药）的方式。腹膜透析相关腹膜炎患者使用第一代头孢菌素时建议采用连续给药的方式。CAPD腹膜炎患者使用氨基糖苷类抗生素或万古霉素时建议采用间歇给药的方式。间歇给药时，加入抗生素的腹膜透析液至少留腹6h。用药途径、用药方式及注意事项如患者仍有残余肾功能（尿量≥100ml/d），应在此基础上增加25%的剂量。APD患者发生腹膜炎时可延长单次循环时间或暂时将透析模式转变为CAPD，以满足对抗生素留腹时间的要求。如使用万古霉素，一般每次1g、每3～5d给药1次可维持有效血药浓度，但建议

5、对其进行监测，当谷浓度低于15μg/ml时应追加1次剂量。用药途径、用药方式及注意事项长期使用氨基糖苷类抗生素可能具有耳毒性并影响残肾功能，但短期（≤2周）腹腔内使用安全有效。当此类药物用于腹膜透析相关性腹膜炎的经验性抗感染治疗时，推荐采用间歇给药方式且用药时间应少于3周，如有条件可监测血药浓度。头孢菌素、万古霉素、氨基糖苷类抗生素可加入同一袋腹膜透析液中。而氨基糖苷类与青霉素类抗生素存在配伍禁忌。用药途径、用药方式及注意事项在同一袋腹膜透析液中加入两种抗生素时，应使用不同的注射器将药物分别注入。向腹膜透析液中加药前应消毒加药口5min以避免接触污染。透出液浑浊程度较重

6、时，可在腹膜透析液中添加肝素（500U/L）以避免纤维素凝结阻塞腹膜透析导管，但已知存在配伍禁忌的抗生素和肝素不得加入同一袋透析液中。通常腹膜炎症状在治疗开始后48h内得到明显改善，治疗过程中应及时复查透出液细胞分类计数。临床症状和透出液细胞分类计数改善不明显的患者应及时获取微生物培养和药敏结果、调整治疗方案，必要时可重复进行培养，有条件的单位可利用抗生素清除技术提高抗感染治疗后的培养阳性率。后续治疗金黄色葡萄球菌导致的腹膜透析相关腹膜炎的治疗链球菌或肠球菌导致的腹膜透析相关腹膜炎的治疗凝固酶阴性葡萄球菌导致的腹膜透析相关腹膜炎的治疗铜绿假单胞菌导致的腹膜透析相关腹膜炎

7、的治疗其他单一革兰阴性菌导致的腹膜透析相关腹膜炎的治疗真菌性腹膜炎的治疗培养结果为阴性的腹膜透析相关腹膜炎的治疗其他致病菌导致的腹膜炎腹膜透析相关腹膜炎的拔管和重置金黄色葡萄球菌导致的腹膜透析相关腹膜炎的治疗病因：此类感染的主要原因是出口处或隧道感染，其他原因还包括接触污染。治疗：根据药敏结果停用抗革兰阴性菌药物并继续使用抗革兰阳性菌药物，同时需排除导管感染。值得注意的是，必须尽可能避免长时间使用万古霉素以防止出现耐万古霉素的金黄色葡萄球菌感染，此类感染一旦发生，需使用利奈唑胺、达托霉素或奎奴普丁/达福普汀。链球菌或肠球菌导致的腹膜透析相