腹膜透析相关感染的防治

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1、腹膜透析相关感染的防治倪兆慧上海交通大学医学院附属仁济医院PD相关腹膜炎腹膜炎是腹膜透析(PD)的首要并发症可导致技术失败和住院，与患者高发病率甚至死亡相关严重和迁延不愈的腹膜炎还会导致腹膜衰竭发生率1次/0.23-0.29病人年，多数1次/1－1.5年腹膜炎相关退出率25－60％，住院率33％PD相关腹膜炎在国际腹膜透析学会（ISPD）的主持下，（腹膜炎治工作委员会）发表腹膜透析相关感染方案指南1983年首次发表1989，1993，1996和2000年进行了修订最初的焦点集中在腹膜炎的治疗上，但最近的指南中增加了腹膜炎预防部分腹膜炎的诊断腹膜炎的表现透出液混浊腹痛/反跳痛

2、出口处/隧道的检查其他：发热实验室流出液白细胞总数大于100个/ul，多形核白细胞至少50%，可能是腹膜炎革兰氏染色多数情况下为阴性结果可发现真菌感染实验室检查透出液微生物培养培养阴性的腹膜炎不应该大于腹膜炎发生事件的20%标准培养技术用血培养瓶把50ml透出液离心沉淀物培养培养呈阳性结果：24－72h标本处理技术50ml透出液标本3000g离心15分钟3－5ml盐水悬浮沉淀物种植在固体培养基或标准血培养瓶内有氧，微氧和厌氧培养结语腹膜炎是腹膜透析(PD)的首要并发症规范化的预防和治疗对于提高PD的存活率具有重要意义PD相关腹膜炎诱因操作错误/腹透液和管路污染近期出口处感染

3、最近一次腹膜炎发生情况便秘/腹泻腹腔脏器感染、妇科疾患、营养不良、全身免疫机能降低、内窥镜检查、牙科治疗透出液混浊的鉴别诊断病原体培养阳性的腹膜炎病原体培养阴性的感染性腹膜炎化学性腹膜炎透出液嗜酸性粒细胞增多血性腹水恶性肿瘤（罕见）乳糜腹水（罕见）干腹时取样腹膜炎患者评估和实验室检查评估＃腹透引流液混浊和/或腹痛评估出口处和皮下隧道腹透引流液细胞计数/分类，G染色，培养＃＃腹透引流液细胞计数>100mm3WBC‘s(poly50%)开始经验治疗0小时步骤1步骤2腹膜炎患者评估和实验室检查24-48h检查腹透液培养和药物敏感试验结果***G＋菌G-菌真菌培养阴性选择特异性抗

4、生素治疗选择特异性抗生素治疗拔管并选择特异性抗生素治疗临床症状改善临床症状无改善继续原治疗方案重复培养***重新评估，寻找引起症状的其他原因选择适当的治疗步骤3腹膜炎经验性治疗在明确致病菌之前就开始治疗经验性抗生素的选择经验性抗生素的抗菌谱必须覆盖革兰氏阳性菌和阴性菌抗生素留腹时间至少要求6小时中心个体化依据各中心既往腹膜炎致病菌的药敏选择经验性抗生素腹膜炎经验性治疗开始经验性治疗选择同时覆盖符合G＋菌和G-菌的广谱抗生素药物选择根据患者既往的资料和本中心药敏结果而定腹透引流液极度混浊患者，在腹透液中加入肝素（500U/L)可以预防纤维蛋白阻塞抗G＋抗生素：第一代头孢菌素万

5、古霉素**抗G—抗生素：第三代头孢菌素***氨基糖甙类抗生素步骤1步骤2经验性抗生素选择G＋G－头孢唑啉氨基糖甙类头孢他啶头孢吡污（马斯平）泰能万古霉素耐甲氧西林病原体喹诺酮类－中心个体化氨曲南头孢过敏且不能用氨基糖甙类腹透液中抗生素的稳定性药物浓度（mg/L)室温时间（d）冷藏时间（d）头孢唑啉500814头孢他啶1254720010庆大霉素814万古霉素2528马斯平14无尿CAPD腹腔内用抗生素推荐剂量经肾脏清除的药物在有残余肾功能患者（定义为尿量大于100ml/天）：按经验药物剂量应增加25％间断给药（每次交换，一日一次）持续给药（mg/L，所有的交换）阿米卡星2m

6、g/kgLD25，MD12庆大霉素0.6mg/kgLD8，MD4头孢唑啉15mg/kgLD500，MD125头孢吡肟1gLD500，MD125头孢他定1000–1500mgLD500，MD125万古霉素15–30mg/kg每天，5–7天LD1000，MD25环丙沙星NDLD50，MD25氨苄西林NDMD125亚胺培南/西司他丁1gbid.LD500,MD200氨曲南NDLD1000，MD250两性霉素BNA1.5腹膜炎的后续治疗腹膜炎的后续治疗一旦得到培养和药敏结果，抗生素使用应作适当调整初次治疗48小时内，多数患者临床症状出现较大改善如48小时后无改善再做细胞计数和分类微

7、生物培养采用抗生素清除技术清除透出液中的抗生素以放大培养结果腹膜炎的后续治疗凝固酶阴性葡萄球菌腹膜炎肠球菌/链球菌性腹膜炎金黄色葡萄球菌性腹膜炎铜绿假单孢菌性腹膜炎其他单－G－菌引起的腹膜炎多种微生物引起的腹膜炎培养阴性的腹膜炎真菌性腹膜炎分枝杆菌性腹膜炎复发性腹膜炎凝固酶阴性的葡萄球菌培养发现其他G＋菌，包括凝固酶阴性的葡萄球菌停止抗G－菌治疗,根据药敏结果继续抗G＋菌治疗若培养发现耐甲氧西林表皮葡萄球菌，换用万古霉素；疗程：14d若临床症状改善，疗程：14d若临床症状无改善重新培养或评估*重新评估出口处或隐性隧