中南大学湘雅医院临床医学科研伦理审查申请表

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1、表格编号：AF/SQ-13/02.0中南大学湘雅医院临床医学科研资料审查表（科研部—伦理）项目名称承担专业项目负责人项目负责人联系电话、邮箱项目负责人指定联系人及电话、邮箱科研部资料审查科研批文/任务书或项目合同书有□无□临床试验方案有□无□知情同意书有□无□CRF表有□无□研究者责任声明有□无□风险评估；应急预案有□无□严重不良事件报告表及报告处理制度（可含在方案中）有□无□其它审查意见：审查者签名(盖章)年月日递交伦理委员会时间年月日伦理委员会资料签收人年月日伦理委员会反馈意见年月日表格编号：AF/SQ-12/02.0中南大学湘雅

2、医院临床医学科研伦理审查申请表项目名称方案版本及日期知情同意书版本及日期项目类别□纵向□横向拟申报的项目计划（纵向项目填写）□国家自然科学基金项目□国家重大课题研究□湖南省自然科学基金项□湖南省医药卫生科技计划项目□青年基金□其他项目负责单位项目负责人专业联系电话职称项目组成员姓名性别学历技术职称专业项目分工我院计划起止时间入组例数研究范围国际多中心□国内多单位合作□本院□其他□研究资金来源企业□政府□学术团体□本单位□自筹□研究方式创伤性□非创伤性□受试者人群特征健康者□患者□弱势群体□孕妇□年龄范围（）获取知情同意人研究者□合作研

3、究者□研究助理□知情同意书签字受试者签字□法定代理人签字□其他单位的伦理意见有□无□主要研究者声明□我保证以上信息真实准确，并负责该临床医学科研全过程中的质量保证，承诺该临床医学科研数据真实可靠，操作规范。如有失实，愿意承担相关责任。□本人与该研究项目之间的利益冲突：不存在□存在□主要研究者：日期表格编号：AF/SQ-03/01.3临床科研需向伦理委员会提供的文件清单(初审)文件名份数备注伦理委员会申请表及递交信2研究者签名科研部-伦理的表格2科研部签名盖章新项目的科研批文/任务书或项目合同书（出示原件）提交复印件2临床试验方案（注明

4、版本号及日期）2加盖公章教授委员会签字页（科研部版本）2知情同意书（注明版本号和日期）或申请免知情同意书的报告2病例报告表（含版本号和日期）2主要研究者及参加实验的研究者简历、研究者的责任声明2有签名并注明日期其他（包括组长）单位伦理委员会对申请项目的主要决定2如有，请提供风险预案；应急预案；严重不良事件报告表及报告处理制度（可含在方案中）2其他（招募广告，保险证明，受试者日志等）2如有，请提供方案PPT要求：6-10张；方案简介；各种预案；严重不良事件报告及处理；知情同意书涉及受试者风险、受益、隐私中的伦理主要部分。会议前三天发送到

5、xyyyllwyh@126.com2要求：以上文件请准备2份完整资料（不接受散资料），2份完整资料如附图1；中间用标签标明或隔页纸分隔，最后根据文件厚薄放在合适的浅蓝色文件盒内，文件盒外请写上醒目标识如附图2。附图1附图2