中南大学湘雅医院临床医学科研资料审查表（科研

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1、表格编号：SF/SQ-04/02.0中南大学湘雅医院医疗新技术伦理审查申请表伦审（技）第号医疗新技术名称申请科室申请类别诊断技术□治疗技术□护理技术或方法□手术方式□其他:──项目主要负责人联系方式（电话/邮箱）项目相关人员资质：科室姓名技术职称承担任务专项资格证名称备注临床专家讨论意见项目起止时间项目涉及的主要伦理问题项目简介报送资料(申请人提供)伦理审查申请表：有□无□伦理审批件：项目实施方案：有□无□知情同意书：有□无□风险预案：有□无□医疗新技术的科研批文/任务书：有□无□主要研究者简历：有□无□风险意外的可能：有□无□其他单位伦理委员会对申请项目的主要决定：有□无□其他：主要负责

2、人签名日期伦理接收人签名日期附件三、表格编号：SF/SC-12/02.0中南大学湘雅医院医学伦理委员会医疗新技术项目审批件伦审（技）第号项目名称申请科室主要负责人申请类别诊断技术□治疗技术□护理技术或方法□手术方式□其他:──技术分类Ⅰ类医疗技术□Ⅱ类医疗技术□Ⅲ类医疗技术□项目起止时间审查文件：伦理审查申请表：有□无□项目实施方案：有□无□知情同意书：有□无□风险预案：有□无□医疗新技术、新诊疗方法的科研批文/任务书：有□无□主要研究者简历：有□无□风险意外的可能：有□无□其他单位伦理委员会对申请项目的主要决定：有□无□其他：伦理审议意见：审查意见同意□；作必要修正后同意□；不同意□；终

3、止或暂停已批准的技术□委员签名主任委员签名会议记录者签名会议地点会议时间注：请项目负责人严格按照卫生部《医疗技术临床应用管理办法》及现行法律法规开展此项工作，遵守自愿、保密、安全、补偿原则。