肝硬化重症中医辨治

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1、肝硬化重症中医辨治【】：慢性肝病发展至肝硬化阶段，毒、瘀、虚缠绕搏结，发生多种合并症，使患者生存质量下降，死亡风险加大。应用益气活血消鼓胀；清利通化治黄疸；“通”“堵”结合止出血；寒温并用除“胀闭”；开闭、固脱治“肝脑”等法，重症急治，留人治病，为肝硬化重症患者赢得生机提供支持。　　【关键词】肝硬化；并发症；中医药疗法　　　　各种肝硬化发展至失代偿阶段，由于病邪蕴结、瘀血阻络、脏腑受损病理持续搏结，易发生诸如腹水、消化道出血、肝性脑病、严重感染、肝肾综合症、胃肠功能衰竭、凝血功能障碍等并发症，导致患者生存质量下降，死亡风险加大，笔

2、者称其为肝硬化重症。目前，肝硬化重症多采取对症、支持的综合治疗措施，临床疗效有待提高。中医治疗必须遵循谨守病机[1]，重症急治的理念，把握重点，发挥优势，提高疗效，才能为患者生存赢得生机。　　1益气活血消鼓胀　　肝硬化腹水由肝功能减退和门静脉高压引发，是肝硬化失代偿的标志，属中医鼓胀病范畴，内经以“腹胀-色苍黄，腹筋起”概括之。张仲景《金匮要略·水气病脉证并治》指出：肝水“其腹大，不能自转侧，胁下腹痛”；脾水“其腹大，四肢苦重，津液不生”；肾水“其腹大，脐肿腰痛，不得溺……”言明鼓胀由肝、脾、肾三脏病变所致。笔者认为：久病多瘀，久

3、病多虚，正虚血瘀，虚瘀互结是肝硬化腹水形成的关键。瘀在气血，虚在脾肾，瘀则气化不行，津液不布，聚为水患，张仲景谓“血不利则为水”；虚者，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行，张景岳称“水不能化因气之虚”[2]。虚、瘀胶着，隧道蕴塞，鼓胀遂生，这与现代“肝功能减退（虚）和门静脉高压（瘀）”的肝硬化腹水形成机制相契合。治疗腹水不仅能改善病人生活质量，且可减少其他并发症的发生[3]，我们以益气活血利水为主要治法，并自拟顺肝益气汤，方中补虚用黄芪、人参补中健脾，益气利尿，气旺中州运，无形胜有形，补无形之气，化有形之水；黄芪用量可至1

4、00克~150克，能促进利尿，消除肿胀，并能提高血清白蛋白，增强机体抗病机能；若脾肾阳（气）虚，以肉蔻、附子、肉桂温补脾肾。若肝肾阴虚，以龟板、阿胶、女贞子滋肾养肝。活血选丹参、桃仁、红花、益母草养血化瘀，重则以牡蛎、鳖甲、穿山甲，软坚消积，改善肝肾循环，降低门静脉高压；利水之品用五苓散、五皮饮淡渗利尿，疏通水道，促进腹水排出。如气机郁滞、腹胀明显选香附、青皮、枳实、莱菔子行气除胀；兼湿热蕴结，尿赤便结，身目发黄合茵陈、栀子、大黄、白茅根清热利湿退黄；腹水顽固难消，用活血而不伤正之水蛭[4]，通经逐瘀之土元，联合现代利尿剂，能提高

5、利尿效果，并能减少利尿药带来的不良反应。　　2清利通化治黄疸　　肝硬化基础上出现黄疸，提示肝脏病变活动，严重时发生重型肝炎。慢性重型肝炎临床以黄疸和凝血异常为突出表现，属中医“瘟黄”、“阴黄”病症。邪毒致瘀是肝硬化重症黄疸发生的重要病理，其病机既有气阴耗损之正虚一面，又有湿热痰毒瘀结之邪蕴一面，常表现身倦乏力明显，身目黄染严重，肌肤瘀斑或烦躁神昏。所谓清利通化治黄疸，是依据病理因素之侧重，选用相应的治法。清以苦寒之品清热解毒，泻火凉血，如清瘟败毒散、清营汤，清气凉营，解毒退黄；利用泻下之物，清肠通腑，利尿泄热，以大小承气汤、导赤承

6、气汤加减，排毒驱邪，退黄保肝；通即通络活血，祛瘀退黄，如下瘀血汤、血府逐瘀汤，研究证实，慢重肝患者以瘀血发黄为基本证型特点[5]，赤芍的活血退黄功效已被临床认可；化乃化散湿浊痰饮，湿浊痰饮一源四岐，俱为阴邪，伤人阳气。湿浊痰饮瘀阻之黄，难消难退，张仲景立“寒湿中求之”之旨，临床用茵陈术附汤加藿香、佩兰、肉豆蔻、厚朴等温化利湿。肝硬化重症黄疸病机错综复杂，治疗也非一方一法所能囊括，当观其病情，随证施治。当前，中医辨治联合人工肝血浆置换有较理想的退黄效果[6]，值得临床推广。　　3“通”“堵”结合治出血　　肝硬化时肝脏结构改建、血流阻

7、力增加形成门静脉高压。门脉高压导致食管静脉曲张及门脉高压性胃病，是构成肝硬化合并消化道出血的危险因素，防治门脉高压性胃病和食管胃静脉曲张破裂出血始终是治疗肝硬化重症的重要内容。出血一旦发生，使肝硬化自身循环加重，引发新一轮损害。现代医学通过药物降低血管阻力及减少门静脉血流，或通过内镜局部直接治疗可使出血暂时得以控制，尙不能有效防止再出血发生。中医认为出血乃瘀血损络，络伤出血，所谓“阳络伤则血外溢，阴络伤则血内溢”。血因瘀起，瘀血不去则出血难止。治之以活血化瘀，疏通血络，活血止血之法，取“夏禹疏水道，通利九州”之意，而非一味追求“塞

8、、堵”止血。笔者以三七、五倍子、大黄、海螵蛸等各适量，以免煎剂加水调成糊状，冷藏备用，每次10ml-15ml，缓缓吞咽。急性出血时频服，出血较缓时早晚空腹服，预防出血时每晚睡前服，药后不再进水，使糊状药液敷布于食管及胃黏膜，起到局部保护粘膜、化瘀收