充血性心力衰竭的心脏再同步化课件

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1、充血性心力衰竭的心脏再同步化治疗杭州市第一人民医院心内科段徐心脏再同步化治疗介绍所谓心脏再同步化治疗就是运用心脏起博来改善CHF病人的传导异常，恢复心脏的电机械同步，改善心脏结构和功能。2002年，更新的ACC/AHA/NASPE心脏起搏器和除颤器指南推荐心衰患者采用起搏治疗成为Ⅱa级指征1.心脏失同步化心力衰竭病人由于心肌缺血、纤维化、房室扩大等病理因素，引起心脏电兴奋和电传导异常，并由此导致心脏收缩和舒张失去其正常顺序，即心脏失同步化。心力衰竭导致心脏失同步化，心脏失同步化又反过来进一步加重心力衰竭，两者形成恶性循环。1.1心房传导阻滞心衰病人由于左房扩大、心肌缺血、心肌纤维化等原

2、因导致房间传导阻滞和房内传导阻滞。无论是房间还是房内传导阻滞均可导致左心房激动和传导时间延长，左房收缩相对滞后，房室收缩间隔相对缩短，心房收缩时恰逢二尖瓣关闭，失去左房收缩对心室充盈的辅助泵作用，从而出现反向流动引起肺静脉压升高、肺淤血，即左心房-肺静脉返流，并由此产生临床症状。1.2房室传导阻滞房室阻滞导致心室收缩延迟，心房收缩之后，心室未能及时收缩，随后心房舒张，压力差逆转，产生收缩前期二尖瓣返流。从而导致左心输出量减少，心房压升高，进一步导致肺动脉压升高。2.1心脏机械活动同步化CRT治疗能改善左、右心室失同步收缩和LV不协调运动。有研究证实，减少心室非同步收缩能改善LV整体功能

3、，增加LV充盈时间，减少室间隔矛盾运动和二尖瓣返流，最终改善血流动力学2.2改善神经内分泌紊乱研究发现CRT能降低那些具有高浓度去甲肾上腺素患者的交感神经活性（SNA）同时增加迷走张力，但对基础去甲肾上腺素浓度正常的患者无影响。逆转心室重塑很多研究也显示，再同步化治疗对于逆转心室重塑有作用。通过同步化治疗，患者的左心室收缩末期和舒张末期容积有明显的降低。此外，还有研究显示再同步化治疗能减少室性心律失常的发生率3.CRT治疗的临床应用指征当前，CRT应用仍处于初步阶段，但一些临床指南已根据现有研究结果给出使用建议。根据2002年ACC/AHA/NASPE心脏起搏器和除颤器指南，CRT治疗

4、适用于药物治疗无效，有症状的扩张型或缺血型心肌病，NYHAⅢ-Ⅳ级，QRS间期增宽（≥130ms），左室舒张末期内径≥55mm，LVEF≤35％的心力衰竭患者。TDI在CRT适应者选择中的应用有研究者尝试将组织多普勒成像（TDI）用于选择CRT适应者，主要是通过TDI获取不同部位心肌收缩状况，以此评价心脏失同步化程度。在一些小样本研究中，TDI在适应者选择方面优于心电图QRS时限。但是目前没有相关的大样本研究。CRT相关临床研究从九十年代起，研究者们进行了一系列CRT治疗的临床观察研究。这里简要的介绍几个研究MUSTIC研究MUSTIC是一项单盲、随机、交叉研究，研究了67例已经接受了

5、最佳药物治疗的NYHAⅢ级CHF患者患者被随机分为CRT组和非起搏组，3个月后交换治疗方案再予3个月，之后根据患者选用的起搏模式长期随访。主要终点是6分钟步行距离；次级终点是NYHA心功能分级、生活质量、峰值耗氧量、住院率心衰恶化、总死亡率和患者选择的起搏模式。所有这些终点都被证实有明显改善，患再CRT阶段较非起搏阶段6分钟步行距离平均提高了23％MIRACLE研究该研究入选了453例中重度心衰患者（LVEF<35%及QRS>130ms），随机分为CRT组和对照组，持续6个月，结果显示主要终点是NYHA心功能分级、生活质量和6分钟步行距离。次级终点是心衰综合评分、运动试验、心脏形态结构

6、和功能、QRS时限和血液神经内分泌的改变等，研究显示，CRT组各个终点都明显改善，同时CRT组住院率和住院天数均显著低于对照组。COMPANION研究COMPANION研究是一项多中心、前瞻性、随机、对照临床研究，用以比较单独使用药物，药物联合CRT治疗（单独采用CRT或CRT与ICD联合）的疗效差异，1520例NYHAⅢ-Ⅳ级患者入选，按照1：2：2的比例随机分为三组，药物组，仅接受药物治疗，CRT组（n＝617）联合药物和CRT，CRT-D组（n＝595）联合药物、CRT和ICD。主要复合终点为总死亡率和因各种原因的住院，次级终点是总死亡率。COMPANION研究最终结果显示，相对

7、于药物组，CRT组和CRT-D的主要复合终点危险性明显下降,CRT组下降19％，CRT-D组下降20％；相对于药物组，CRT组和CRT-D的心衰所致死亡和住院的危险明显下降，CRT组下降34％（P<0.002），CRT-D组下降40％（P<0.001）；相对于药物组，CRT组总死亡率下降24％（P＝0.059），没有显著性差异，CRT-D组总死亡率下降36％（P＝0.003），有显著性差异。CARE-HF研究今年三月刚刚公布的CARE-HF研究