药物性肝损伤诊治指南课件

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1、药物性肝损伤诊治指南背景药物性肝损伤（drug-inducedliverinjury，DILI）是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂、传统中药（TCM）、天然药（NM）、保健品（HP）、膳食补充剂（DS）及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤背景传统中药，TCM，是指在我国中医等传统民族医药学理论指导下生产和使用的各种草药和非草药类的中药材、饮片和复方中成药。天然药，NM，是指应用现代医药理论和技术制备的天然药用物质及其制剂。背景药物性肝损伤，DILI，是最常见和最严重的药物不良反应之一，重者可致急性肝衰竭甚至死亡。迄今仍缺乏简便、客观、特异的诊断指标和特效治疗手段。推荐意见的

2、级别循证医学证据的质量流行病学我国人口基数庞大临床药物种类繁多人群不规范用药较为普遍应用TCM-NM-HP-DS等较为随意医务人员和公众对药物安全性问题和DILI的认知尚不够因此，DILI发病率有逐年升高趋势。流行病学已知全球有1100多种上市药物具有潜在肝毒性。常见的包括：非甾体类抗炎药（NSAIDs）抗感染药物（含抗结核药物）抗肿瘤药物中枢神经系统用药心血管系统用药、、代谢性疾病用药、激素类药物、某些生物制剂和TCM-NM-HP-DS等。流行病学国内报道较多的与肝损伤相关的TCM-NM-HP-DS有何首乌、土三七，以及治疗骨质疏松、关节炎、白癜风、银屑病、湿疹、痤疮等疾病的某些

3、复方制剂等不同药物可导致相同类型肝损伤，同一种药物也可导致不同类型的肝损伤。流行病学危险因素1.宿主因素：包括遗传学因素和非遗传学因素。（1）年龄：高龄可能是DILI的重要易感因素（2）性别：女性可能对某些药物，如米诺环素、甲基多巴等表现出更高的易感性，且易于呈现慢性自身免疫性肝炎的特点。TCM-NM-HP-DS引起的肝损伤在女性中也更多见。（3）妊娠：妊娠期DILI常见可疑药物有甲基多巴、肼苯达嗪、抗生素、丙基硫氧嘧啶及抗逆转录病毒药物等。丙基硫氧嘧啶可致孕妇暴发性肝炎，病死率高，FDA已给予黑框警示。流行病学（4）基础疾病：有慢性肝病基础的患者更易发生DILI的证据有限。但一旦

4、发生，出现肝功能衰竭甚至死亡的风险更高。有研究提示，乙型肝炎病毒或丙型肝炎病毒感染可增加抗逆转录病毒药物或抗结核药发生DILI的风险。人类免疫缺陷病毒感染是某些DILI的易感因素，也是影响HIV感染者DILI发病率和病死率的重要因素。自身免疫性肝病也可能增加患者对DILI的易感性，特别是使慢性DILI的发生风险增加。尚不清楚非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）和肥胖是否增加DILI的风险。糖尿病是某些药物引起DILI的易感因素，有研究提示糖尿病与DILI严重程度独立相关。肿瘤及心脏病也是慢性DILI的可能危险因素。流行病学危险因素2.药物因素：药物的化学性质、剂量、疗程，以及药物相互作

5、用常可影响DILI的潜伏期、临床表型、病程和结局。药物相互作用是临床上DILI风险增加不容忽视的因素，如当抗结核药物与唑类抗真菌药、甲氨蝶呤、抗痉挛药、氟烷或APAP等药物同时使用时，DILI的发生率将增加。中药材种植和炮制等过程中的污染也是增加DILI发生风险的重要因素。流行病学危险因素3.环境因素：过量饮酒可能增加度洛西汀、对乙酰氨基酚、甲氨蝶呤及异烟肼等引起DILI的风险。吸烟对DILI易感性的影响尚不清楚。肝脏对药物毒性的耐受、适应与易感性耐受性：是指药物治疗期间未出现肝损伤的生化学证据。适应性：是指药物治疗期间出现肝损伤的生化学证据，但继续用药生化学指标恢复正常。易感性：

6、是指在药物治疗过程中甚至停药后出现DILI，且不能呈现适应性缓解。肝脏对药物毒性的耐受、适应与易感性是不同个体对同一药物肝毒性的不同反应。发病机制DILI发病机制复杂，往往是多种机制先后或共同作用的结果，迄今尚未充分阐明。通常可概括为药物的直接肝毒性和特异质性肝毒性作用，其过程包括药物及其代谢产物导致的“上游”事件以及肝脏靶细胞损伤通路和保护通路失衡构成的“下游”事件。DILI损伤的靶细胞主要是肝细胞、胆管上皮细胞及肝窦和肝内静脉系统的血管内皮细胞，损伤模式复杂多样，与基础肝病的组织学改变也会有相当多的重叠。因此DILI的病理变化几乎涵盖了肝脏病理改变的全部范畴。DILI的临床分型

7、和表现（一）DILI的临床分型1.固有型和特异质型是基于发病机制的分型。DILI的临床分型和表现固有型DILI具有可预测性，与药物剂量密切相关，潜伏期短，个体差异不显著。固有型DILI已相对少见，除非收益明显大于风险的药物，才能批准上市。特异质型（IDILI）具有不可预测性，现临床上较为常见，个体差异显著，与药物剂量常无相关性，动物实验难以复制，临床表现多样化。多种药物可引起IDILI。DILI的临床分型和表现IDILI又可分为免疫特异质性DILI和遗传特异质性DIL