第31章 严重创伤病人的麻醉课件

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1、第三十一章严重创伤病人的麻醉掌握：严重创伤病人的麻醉特点；严重创伤病人麻醉处理原则；常见严重创伤病人的麻醉处理熟悉：严重创伤病人术后并发症防治了解：严重创伤病人的病情估计与病情特点；麻醉前急救及治疗严重创伤病人的麻醉处理包括以下五方面内容首先对病人病情严重程度进行正确与恰当评估，并仔细了解各系统与器官的功能状态术前采取相应治疗措施增强生命器官功能尽量选用病人能承受的麻醉术与麻醉药麻醉全程进行必要监测，并随时纠正生命器官活动异常积极防治术后并发症第一节严重创伤病人的病情估计与病情特点一、严重创伤病人病情严重程度的评估㈠ASA病情评估分级：分5级

2、㈡闭合性颅脑损伤的伤情评分与分型⒈格拉斯哥昏迷记分法（GCS）检查项目反应评分睁眼反应自动睁眼4对呼唤有反应3对疼痛有反应2无反应1言语对答正常5时有混淆4不确切3不理解2无反应1运动反应能听指挥5能觉出疼痛部位4对痛有收缩动作3对痛有伸展动作2无反应12、伤情分型⑴轻型：13-15分，意识障碍在20min以内⑵中型：9-12分，意识障碍20min至6h⑶重型：3-8分，伤后昏迷至少6h以上或伤后24h内意识情况恶化再次昏迷者判定昏迷的标准为：①不能睁眼②不能说出可以理解的言语（发音或喊叫不属于可以理解的言语）③病人不能按吩咐动作去作。如伤员能

3、作出此三项之一者，即不属于昏迷㈢创伤评分（TS）评分计算方法：下列五项评分之和即为TS，即TS=A+B+C+D+EA——昏迷评分（GCS）换算成五级评分，GCS：14-15为5分，11-13为4分，8-10为3分，5-7分为2分，3-4分为1分B——呼吸频率（次/分）：20-24为4分，25-35为3分，>35为2分，<10为1分，0为0分C——呼吸困难：无为1分，有（用辅助呼吸机呼吸）为0分D——收缩压；>90mmHg为4分，70-89mmHg为3分，50-69mmHg为2分，0-49mmHg为1分，无脉搏为0分E——毛细血管再充盈试验：正常

4、（2s以内）为2分，延迟（2s以上）为1分，无反应为0分TS为14-16分者，生理变化小，存活率高达96%；1-3分者，生理变化很大，死亡率超过96%；4-13分者，生理变化明显，救治效果显著常以TS<12分为重伤标准。TS的灵敏度为63%-88%，特异度为75%-99%，准确度为98.7%㈣CRAMS评分Gormican用循环、呼吸、腹部（包括胸）、运动和语言（speech）五个参数的英文字头，即CRAMS为名建立了CRAMS评分分值≥7的伤员属轻伤，死亡率为0.15%≤6者为重伤，死亡率为62%㈤严重创伤病人生命器官功能不全的评估1、心脏功

5、能估计2、肺功能估计3、肝功能估计4、肾功能估计5、失血量的估计失血量的估计严重创伤、烧伤和急腹症等病人可因大量失血、失液导致低血容量甚至休克失血量、失液量的估计和血容量的补充是严重创伤病人术前、术中及术后处理的重点问题之一肝肾破裂、大血管损伤、骨盆骨折、股骨骨折胸部或广泛皮肤撕伤等失血量可达1000ml~5000ml肠梗阻早期肠腔积液量即达1500ml，肠梗阻发展到绞窄时，则可损失到4000-6000ml对创伤失血量的判断不能以血压作为唯一依据，必须结合病人的表现和必要的检查作出全面分析和估计1、病情紧急凡创伤病人全都属急诊病例对严重内出血者

6、，须抓紧手术时机须在手术的同时边了解边处理，如保护肾，纠正低血容量和酸中毒二、创伤病人的特点2、病情严重大血管破裂时，往往来不及抢救即临死亡严重胸部损伤合并颅脑损伤，可因窒息、缺氧而猝死强调早期行循环、呼吸复苏，应在现场急救，转运途中更需不间断地行复苏处理3、病情复杂胸部损伤病人中80%的患者合并头部损伤，26%合并四肢损伤可能发生失血性休克、气道梗阻、窒息缺氧，情况非常危急，不果断紧急抢救，可以立刻猝死4、疼痛剧烈疼痛不仅病人痛苦，更可增加并发症和影响康复胸部损伤疼痛可显著减低肺通气量，促使肺分泌物潴留，增加肺部感染5、饱胃都有呕吐误吸的危险

7、，即便受伤后24小时内（可能经过了麻醉手术）还存在呕吐误吸的危险，一定不能疏忽大意第二节严重创伤病人的麻醉特点1、不能耐受麻醉任何全身麻醉药都是机体各系统、器官的抑制剂2、难以配合麻醉采用局部麻醉、神经阻滞麻醉和椎管内麻醉，皆需病人合作3、难以避免呕吐误吸胃肠道多处于充满状态，任何镇痛药及机械性刺激，均可引起呕吐、误吸4、麻醉药作用时间明显延长由于循环系统功能障碍，肝肾功能继发性受损5、常伴有不同程度脱水、酸中毒6、常需支持循环功能代血浆、平衡盐液是液体复苏地首选药，为使病情迅速逆转，常需即使应用血管活性药及正性肌力药第三节麻醉前急救及治疗1、

8、确保气道通畅及给氧呼吸道梗塞：由于头、面、颈部创伤，导致呼吸道解剖变异；血块、分泌物、牙齿脱落、呕吐物误吸，引起呼吸道半堵塞或堵塞处理（1）病人头低位