第31章 严重创伤病人的麻醉

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1、第三十一章严重创伤病人的麻醉麻醉学教研室教学要求1、熟悉严重创伤病人的麻醉估计与病情特点。2、掌握重创严伤病人的麻醉特点。3、熟悉麻醉前急救及治疗。4、掌握严重创伤病人的麻醉处理原则。5、熟悉几种常见严重创伤病人的麻醉处理。6、了解术后并发症的防治。重点严重创伤病人的麻醉特点、严重创伤病人的麻醉处理原则。难点麻醉管理与围术期处理。严重创伤病人的麻醉处理：①首先对病人病情严重程度进行正确与恰当评估，并仔细了解各系统与器官的功能状态；②术前采取相应治疗措施增强生命器官功能；③尽量选用病人能承受的麻醉术与麻醉药；④麻醉全程进行必

2、要监测，并随时纠正生命器官活动异常；⑤积极防治术后并发症。第一节严重创伤病人的病情估计与病情特点一、严重创伤病人病情严重程度的评估（一）ASA病情评估分级（二）闭合性颅脑损伤的伤情评分与分型1．格拉斯哥昏迷记分法（GCS）2．伤情分型（1）轻型：13～15分，意识障碍在20min以内。（2）中型：9～12分，意识障碍20min至6h。（3）重型：3～8分（有的作者主张3～7分），伤后昏迷至少6h以上或伤后24h内意识情况恶化再次昏迷者。有些单位进一步将3～8分分为两型，即6～8分为重型，3～5分为特重型。判定昏迷的标准为：

3、①不能睁眼；②不能说出可以理解的言语（发音或喊叫不属于可以理解的言语）；③病人不能按吩咐动作去作。如伤员能作出此三项之一者，即不属于昏迷。（三）创伤评分（TS）这是一种从生理学的角度来评价损伤严重性的数字分级方法。根据此评分可估计伤员的创伤严重程度。评分计算方法：下列五项评分之和即为TS，即TS=A+B+C+D+EA——昏迷评分B——呼吸频率（次/分）C——呼吸困难D——收缩血压E——毛细血管再充盈试验Jaeobs等指出，TS为14～16分者，生理变化小，存活率高达96%；1～3分者，生理变化很大，死亡率超过96%；4～1

4、3分者，生理变化明显，救治效果显著。（四）CRAMS评分1982年Cormican用循环、呼吸、腹部（包括胸）、运动和语言五个参数的英文字头，即CRAMS为名建立了CRAMS评分，后经Clemmer修订并提出分值≥7的伤员属轻伤，死亡率为0.15%；≤6者为重伤，死亡率为62%。（五）严重创伤病人生命器官功能不全的评估1．心脏功能估计根据病人活动后表现及屏气试验等进行估计，以了解病人心脏功能对麻醉的耐受力。2．肺功能估计术前行必要的呼吸功能测验，以预示术后可否发生肺功能不全。简单试验肺功能储备的方法有：①测胸腔周径法：测量

5、深呼吸时，胸腔周径的差别，超过4cm以上者，提示无严重肺部疾病和肺功能不全。②测火柴试验：病人平静后，嘱深呼吸，然后张口快速呼气，能将置于15cm远的火柴吹熄者，提示肺储备功能好，否则示储备低下。4．肾功能估计尿液分析（血细胞、糖、蛋白）、血浆白蛋白、血尿素氮（BUN）、血清肌酐值、内生肌酐清除率、尿浓缩试验和酚红试验等，是较有价值的肾功能测定。以24h内生肌酐清除率和BUN为指标，可将肾功能损害分为轻、中、重三类。5．失血量的估计失血量、失液量的估计和血容量的补充是严重创伤病人术前、术中及术后处理的重点问题之一。失血的多

6、少一般与损伤程度和损伤部位有关，一个手掌大小开放伤失血可按50ml计算，肝肾破裂、大血管损伤、骨盆骨折、股骨骨折、胸部或广泛皮肤撕伤等失血量可达1000ml～5000ml。二、严重创伤病人的病情特点严重创伤病人有闭合性创伤及开放性创伤两类。严重创伤病人，特别是严重多处创伤病人，病情紧急、危重、复杂，多数需急症手术治疗，因就诊时多已呈现休克，常需在抗休克治疗同时进行手术治疗，以挽救病人生命。严重创伤病人的病情有以下五方面特点：1．病情紧急由于病情紧急，术前没有充分时间了解病史和进行准备，须在手术的同时边了解边处理。2．病情严

7、重严重损伤均伴失血和失液，因急性血容量丢失常出现失血性休克。对严重创伤病人必须强调早期行循环、呼吸复苏，应在现场急救，转运途中更需不间断地行复苏处理。3．病情复杂严重创伤多为多处伤，多处伤增加了病情复杂性，处理困难，死亡率也相应增加。4.疼痛剧烈疼痛不仅病人痛苦，更可增高并发症率和影响康复。胸部损伤疼痛可显著减低肺通气量，促使肺分泌物潴留，增加肺部感染。5．饱胃创伤病人多非空腹，因此防止呕吐误吸极为重要。麻醉诱导前应明确病人进食与受伤的间隔时间。有人强调伤后24h内都存在呕吐误吸危险，慎重处理。第二节严重创伤病人的麻醉特点

8、此类病人的麻醉处理概括为：1．不能耐受深麻醉2．难以配合麻醉3．难以避免呕吐误吸4．麻醉药作用时间明显延长5．常伴有不同程度脱水、酸中毒6．常需支持循环功能第三节麻醉前急救及治疗麻醉前急救及治疗是提高麻醉、手术安全性的重要环节，若立即手术是挽救病人生命的唯一手段，则应在积极采取有效治疗措施的同时，立即进