跟骨骨折治疗的手术技巧

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1、罗平县人民医院骨关节科周志涛2014年03月11日跟骨骨折跟骨结节关节角（Bolher角）：正常25—40度，指跟骨后关节面最高点分别向跟骨结节和前结节最高点连线所形成的夹角跟骨交叉角（Gissane角）：正常为120—145度，指跟骨外侧沟底向前结节最高点与后关节面之间的夹角。Ⅰ型无移位的关节内骨折，无论后关节面骨折线有多少Ⅱ型跟骨后关节面为两部分骨折，移位≥2mm,根据原发骨折线的位置可分为ⅡA、ⅡB和ⅡCⅢ型跟骨后关节面有2条骨折线，为三部分移位骨折，又分为ⅢAB、ⅢBC及ⅢAC3个亚型，各亚型均有一中

2、央凹陷骨折块Ⅳ型跟骨后关节面为四部分及以上的移位骨折，包括严重的粉碎性骨折Sanders分型:依据冠状位和轴位CT表现，按后关节面骨折的情况,将跟骨关节内骨折划分为四大类型如不行复位则带来的不良后果关节面不平整，台阶≥1mm，如SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型骨折跟骨长度缩短明显跟骨宽度增加≥1cm跟骨高度降低≥1.5cmBohler’s角缩小≥15°Gissan’s角≤90°或≥130°跟骰关节骨折块的分离或移位≥2mm伴有跟骨周围关节的脱位或半脱位跟骨外膨明显，影响外踝部腓骨长短肌腱的活动跟骨轴位片示内外翻成角

3、畸形≥10°手术指征手术禁忌1）急诊手术：适用于跟骨严重粉碎、就诊早、伴骨筋膜室综合征、有软组织嵌入的闭合性骨折、软组织受伤不严重，6h内的开放性骨折。2）伤后3～7d手术:适用于骨折不很严重、局部软组织条件较好、肿胀不显著的患者。同时也适用于跟骨骨折的微创手术。3）急诊延迟手术(伤后1～2周）：适用于就诊较晚,出现局部肿胀但无开放性伤口的患者,以及存在其他部位损伤、全身情况不稳定或因其他原因而不宜急诊手术的患者。4）延期手术(伤后2周以后)：适用于局部软组织损伤严重或存在明显污染而不允许早期手术的严重开放性

4、跟骨骨折患者。手术时机的选择AddYourTitleAddYourTitleAddYourTitle肿胀需等待7-10天,用“皱纹试验”判断软组织能否耐受手术皮肤水泡、血泡是手术禁忌证外侧壁移位引起的外侧凸出可能误认为是肿胀软组织评估Traumateam,Dept.oforthopaedics外侧切口可以充分显露跟骰关节1、多数医生认为跟骨以松质骨为主，血循环丰富，愈合能力强，除非有严重的缺所以所有多无需植骨。2、骨缺损>2cm3时,多数主张植骨。植骨块可对塌陷的关节面及骨折起到支撑作用，防止继发性跟骨体塌陷

5、，还可刺激骨折早期愈合。3、植骨方式可采用髂骨植骨，也可适当选用异体骨或人工骨替代物。抬高患肢5-7天，维持在90°功能位使用闭式引流24-48H术后24-48H开始操练踝关节和距下关节功能术后4-6周开始练习负重行走术后1年取出内固定物术后1-12周内非负重锻炼术后<10ml/24h是拔管指证术后疼痛持续30小时Traumateam,Dept.oforthopaedics术后12周开始负重术后2-3周拆线并发症1.复位不良和固定不良2.皮肤坏死3.感染4.腓肠神经损伤5.腓骨长、短肌腱损伤等并发症Traum

6、ateam,Dept.oforthopaedics讨论解剖型钢板及锁定型钢板，何者更好？近年来，Zimmer公司开发了跟骨的解剖型钢板，该钢板的设计有下列优点：1.符合跟骨外侧壁的解剖形态，与复位后的跟骨贴合良好；2.充分考虑到了跟骨骨折时的生物力学特点3.远端加长的2孔钢板可在术中根据是否伴发跟骰关节发生骨折脱位来选择固定或剪除。近年来，Zimmer公司开发了跟骨的解剖型钢板，该钢板的设计有下列优点：1.符合跟骨外侧壁的解剖形态，与复位后的跟骨贴合良好；2.充分考虑到了跟骨骨折时的生物力学特点3.远端加长的

7、2孔钢板可在术中根据是否伴发跟骰关节发生骨折脱位来选择固定或剪除缺点：螺钉-钢板的界面可能产生变动，由于内固定系统依赖骨-钢板界面间的摩擦力来提供稳定性，但随着轴向负荷的增加，特别是负重后在跟骨的内侧和跟骨的长轴方向增加，骨折可发生移位，继而内固定失效。使用锁定型钢板治疗跟骨关节内粉碎性骨折时，尚应注意下列问题：1.锁定螺钉不能加压。为避免锁定钢板因贴合不良而刺激外侧皮肤，可先用2-3枚普通松质骨螺钉与钢板远近端固定，使钢板贴合于跟骨外侧壁后再使用锁定螺钉固定。特别是对于紧临距下关节的软骨，需使用锁定螺钉支持

8、。2.因锁定型钢板较解剖型短，设计上不能跨越跟骰关节，因此对跟骨远端骨折，或并发跟骰关节脱位的病例，术前需进行充分的谋划。必要时辅助克氏针固定跟骰关节的骨折-脱位。