恶性体腔积液课件

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1、复旦大学附属肿瘤医院化疗科张文恶性体腔积液胸腔积液病因机制：静脉受阻淋巴管受阻毛细血管通透性增加常见女性乳癌男性肺癌其它淋巴瘤、间皮瘤、卵巢癌、胃肠道癌、不明原因腺癌非肿瘤原因：充血性心衰感染肺梗塞诊断临床诊断症状：无症状呼吸道症状：用力或休息时气短端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难咳嗽体征：叩诊浊音或实音触觉语颤↓呼吸音↓或消失诊断胸部X线检查（正侧位、侧卧位）：证实CT：积液还是肿块肺、胸膜、纵隔病变B超：胸水还是胸膜增厚，定位，有无包裹诊断性穿刺诊断诊断性穿刺：生化：蛋白量（>30g/L，>0.5倍血清蛋白）LDH(>0.6倍血清LDH)比重(>

2、1.018)pH小于7.30常规：细胞计数培养：细菌、抗酸杆菌、真菌培养细胞学检查：恶性肿瘤阳性率50-70%肿瘤标志物：CEA其他肿瘤标志物常规检查不用单抗、基因重排研究胸膜活检胸水细胞学检查阴性的患者中>20%可确立诊断诊断胸膜腔镜检查治疗治疗全身疾患而非局部病变→有效治疗：全身治疗对全身治疗耐药（如NSCLC）已重度治疗局部治疗减轻症状或全身治疗无效治疗引流单纯穿刺→1-3天胸水再现97%在一月内出现胸腔闭式引流（数天）→腔闭塞疗效：几周-几月+细胞毒药物或硬化剂更有效治疗胸膜粘连剂:四环素静脉制剂、强力霉素、滑石粉生物反应调节剂:短小棒

3、状杆菌、胞必佳、IFNα、IL-2化疗药物:BLM、ADM、5FU、DDP、MMC、HN2BLM1mg/kg或40mg/m2广泛应用、高效，骨髓抑制少（前瞻性研究：比四环素更有效）治疗(1）应用方法胸水引流至少24小时胸水尽可能引流完全后注入药物药物+NS50-100mL/胸腔内注入每15min变换体位治疗（2）注意事项a控制引流速度：过快可致纵隔摆动和复张后肺水肿过慢使纤维素阻塞引流管引流不彻底b生物反应调节剂和BLM可引起发热，过敏反应化疗药物毒性的处理c操作过程应密切观察病人治疗（3）疗效：胸腔引流+灌注药物→胸水控制75%持续时间短中位

4、3-6个月如全身肿瘤得到控制→数年不出现复发后可再现（4）副作用：胸痛、发热，有时低血压常不严重，对症处理有效内科治疗失败：胸膜切除、分流腹腔积液病因恶性腹腔积液通常发生于小的恶性结节腹膜表面弥漫性种植。膈下淋巴管和门静脉血流障碍腹水肿瘤细胞或免疫效应细胞介导"毛细血管渗漏"现象女性卵巢癌男性胃肠道肿瘤其他淋巴瘤、间皮瘤、子宫乳腺癌肝本身引起的肝转移，除非非常晚期一般不引起有症状的腹水诊断体征卧位下腹、侧腹膨出移动性浊音（+）腹水征（+）肠鸣音↓puddlesign(膝肘卧位脐周浊音)症状可无症状液体↑→严重腹部膨胀，腹痛、呼吸困难如有腹膜转移

5、→肠运动异常，类似于麻痹性肠梗阻(食欲下降、饱胀感、恶心、呕吐)诊断影像学检查CT、B超：有无后腹膜肿大LN腹盆腔有无肿瘤有无肝转移诊断腹穿：鉴别其它原因引起腹水：充血性心衰肝硬化腹膜炎恶性疾病引起腹水50%可找到肿瘤细胞其他试验不太可靠LDH↑蛋白↑革兰氏染色（-）支持恶性培养（-）单克隆抗体鉴别肿瘤细胞仍处于研究阶段恶性腹水最好是有效的全身治疗（例外：卵巢癌-腹腔内治疗因为腹膜M）全身治疗耐药可考虑局部治疗，成功可能小，腹水治疗比胸水治疗并发症多不易成功的原因：在治疗不易到达的部位易于形成小腔不象胸腔可以闭塞并发症多的原因：滴注治疗引起粘连

6、↑导致肠梗阻↑治疗治疗穿刺有助于急性解除腹内压，如腹水影响呼吸腹穿可能暂时缓解→只有临时益处快速大量放液（>1L）→低血压和休克经常穿刺放液→低蛋白血症、电介质紊乱腹膜炎、肠损伤↑治疗卧床休息、限盐非恶性腹水有效恶性腹水很少有效利尿有助于减少腹水，但要注意强力利尿可致脱水，低血压可选双氢克尿塞50-100mg/天+安体舒通50-100mg/天治疗腔内治疗化疗药物：5FU、MMC、DDP、VP16、BLM、MX、MTX、Ara-c、ADM生物制剂：短小棒状杆菌、IFN、IL-2放射性核素治疗注意事项1控制引流速度，迅速大量放液会使腹压突然下降、血

7、液重分布导致血压下降休克。2为使药物均匀分布在整个腹腔，在大量腹水引流后，注入化疗药物后再输入1500-2000ml等渗加温的液体。3腹腔内用5-氟脲嘧啶时加用碳酸氢钠可减少腹膜刺激。4及时补充丢失的蛋白，注意电解质平衡。治疗腹膜-静脉分流：顽固性腹水-姑息缓解方法：LeVeen分流Denver分流缺点：分流阻塞、肿瘤全身播散、DIC、液体负荷大心包积液病因常见引起心包积液的肿瘤：肺癌乳癌白血病淋巴瘤黑色素瘤非恶性原因：放疗后感染尿毒症不明原因诊断EKG非特异性低电压、T波异常、ST段抬高濒死症状：极度焦虑、胸闷、气急、咳嗽体检：颈静脉怒张、全

8、身水肿、心动过速、心音遥远、心尖搏动外移、收缩压下降、脉压差小、奇脉胸部X检查：烧瓶样心影诊断心超：明确诊断、定位CT心包穿刺75%的患者可发现肿瘤细