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1、恶性胸腔积液的综合治疗绍兴第二医院陈维孟小鹏概述恶性胸腔积液（malignantpleuraleffusion,MPE）:恶性肿瘤胸膜转移或胸膜原发肿瘤所致的胸腔积液恶性胸腔积液占全部胸腔积液的38%～53%。大量胸腔积液可压迫肺组织引起肺不张、限制性通气障碍、呼吸衰竭和循环血量减少，严重影响生活质量。未经治疗的恶性胸腔积液平均生存期不超过6个月[1]。[1]DaviesCWH,TraillZC,GleesonFV,etal.Intrapleuralstreptokinaseinthemanagementofmalignantmultiloculatedpleuraeffusions
2、[J].Chest,1999,115(3):729发病机制毛细血管通透性增加：肿瘤侵袭胸膜或胸膜自身恶性肿瘤引起的胸膜炎性反应，血管内皮受损，血管通透性增加。血液回流受阻：纵隔淋巴结肿大致淋巴液、血液回流受阻，或淋巴管梗阻造成淋巴液流体静脉压增加，淋巴液回流障碍。肺癌引起支气管阻塞，出现远端肺不张，导致胸膜腔内压降低，当胸膜腔内压由-1.176kPa（-12cmH2O）降至-4.7kPa（-48cmH2O）将会有大约200ml的液体积聚在胸膜腔内。血液中大分子物质渗出至胸腔，或肿瘤细胞分泌及释放蛋白因子。病变胸膜血管内皮生长因子（vascularepidermalgrowthfact
3、or,VEGF）分泌明显增加诊断X片，CT或B超检查，胸水脱落细胞，胸腔穿刺活检明确诊断，但阳性率偏低血性胸水中21%～30%为良性病变黄色胸水中46.5%～53%为恶性病变胸水脱落细胞确诊率约50%～60%[1]经皮穿刺活检术对胸壁胸膜活检确诊率为30%[2]胸腔镜胸膜活检确诊率可达93.7%～99.07%[3]～[4][1]刘蓉，吴奇，陈秀平，等.内科胸腔镜与电视胸腔镜外科诊治胸腔积液的初步比较[J].中国内镜杂志，2008,14（11）1177-1178.[2]LandreneauRJ,MackMJ,DowlingRD,etal.Theroleofthoracoscopyinl
4、ungcancermanagemengt[J].Chest1998,113(1Suppl):6S.[3]WerssbergD,KarfinanM.Diagnosticandtherapeaticplearoscopyexperiencewithpatients[J].Chest,1980,78(5):732.[4]WakabayashiA.Expandedapplicationofdiagnosticandtherapcaticthoracoscopy[J].ThoracCardiovaseSurg,1991,102(5):721常用治疗方法反复穿刺抽液长期置管引流胸膜粘连固定或剥脱
5、术控制水盐摄入，利尿治疗静脉分流术胸腔镜治疗胸腔内化疗，生物治疗分类全身治疗：包括化疗、生物治疗，中医药治疗局部治疗：胸腔穿刺抽液，胸腔内局部用药，胸腔镜手术等疗效评价按照WHO评价标准：完全缓解（CR）：胸腔积液完全消失，持续4周以上部分缓解（PR）：胸腔积液残留少于原来的50%，持续4周以上无效（NC）：未达到上述指标有效=CR+PR治疗方法选择单纯胸腔穿刺抽液：适用于生存期＜1个月，严重呼吸困难，对全身化疗不敏感，难以耐受胸腔内化疗的患者。胸腔闭式引流后给药：闭式引流排液彻底，利于胸腔内灌注药物胸-腹腔分流术或胸膜切除术：对插管引流后肺仍不复张者。胸腔镜胸膜固定术胸腔镜胸膜剥脱
6、术肿瘤热疗放射性同位素治疗免疫治疗胸腔内药物选择博来霉素：可对胸膜产生强烈刺激而引起胸膜粘连，并能直接抑制肿瘤细胞生长；此药无免疫抑制作用，可引起发热、肺纤维化，严重可致死。顺铂：常用的细胞周期非特异性抗肿瘤药物，可直接杀伤局部肿瘤细胞。目前最常用。5-FU：胸腔注入后有局部杀灭肿瘤细胞，抑制肿瘤细胞生长的作用。阿霉素：抗癌作用强，半衰期长；还是强力的浆膜硬化剂，能促使胸膜粘连，闭锁胸膜腔。VP-16：因其PH值很低，具有抗肿瘤和胸膜刺激双重作用。非抗癌硬化剂（1）滑石粉（最经济，最有效的硬化剂）：1、是一种硅酸盐，由于其所引起的胸膜粘连不会发生过度纤维化或肉芽肿形成，不波及胸壁及肺
7、实质，对肺功能影响甚微，因而被认为是理想的硬化剂。2、使用方法：10g滑石粉+250mlNS一次性注入胸腔；胸腔镜2-5g滑石粉均匀喷洒胸膜表面3、并发生：剧烈疼痛；较大剂量可引起ARDS，发生率约1.3%[1]。[1]De-CamposJR,VargasFS,de-Campos-WerebeEela.lThorascoscopytalcpoudrage:a15-yearexperience.Ches,t2001.119(3):801-806非抗癌硬化剂（
