术后胆道镜取石在肝内胆管结石治疗中的作用反思

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1、术后胆道镜取石在肝内胆管结石治疗中的作用反思深圳市人民医院肝胆外科余小舫肝内胆管结石外科治疗胆管切开取石引流胆管狭窄整形修复胆肠吻合内引流术肝部分切除术后经胆道镜取石、碎石胆管整形修复术肝门部胆管切开整形胆肠吻合胆肠吻合术肝移植01年以来我们治疗胆石症的策略AOSC——ENBD或/和EST——后期确定性治疗单纯胆囊结石、胆囊炎——LC胆囊结石、胆囊炎合并胆总管结石——先ERCP（EST）后LC单纯胆总管结石——ERCP（EST）肝内胆管结石——开腹手术——规则性肝切除+T管——单纯T管曾做胆肠吻合现肝内复发结石者——

2、手术重建取石通道术后取石——经皮经肝胆镜取石Oddi括约肌狭窄与缩窄性乳头炎——EST胆肠吻合、盆式胆肠吻合、皮下盲袢等术式由于肝胆管结石无法在一次手术中取尽以及胆肠吻合后的逆行感染等原因,我院近年已极少采用。－严律南等，中国普外基础与临床杂志2000；7（2）：109术后经T管取石01～06年我院肝内胆管结石治疗情况资料完整者169例※胆总管切开引流+T管引流＋胆道镜111例（65.6％）（其中含拆除既往胆肠吻合5例）肝切除：共58例(34.4%)其中：左外叶：40例（23.6％）左半肝：10例（5.9％）右肝：8

3、例（4.7％）对“术后胆道镜在肝内胆管结石治疗中的价值”进行分析结石取尽了，病变的胆管如何转归？研究对象与方法2001.6～2006.6期间有“术后经T管窦道胆道镜治疗”记录的病人183例，共行胆道镜检查542次，平均每人2.96次，取石次数≥5次者33人。拔除T管前均经**检查确定结石已经取尽，取净结石率达91.4％；邀请符合“肝内胆管结石（94例）”诊断、并确定已取尽结石的患者返回医院进行MRCP复查。研究对象与方法结果获得资料完整的病例44人，男15例，女29例，年龄27～74岁，平均50.5岁；其中行非切肝术

4、式（胆囊切除＋胆总管切开取石＋T管引流术＋术后经T管窦道胆道镜治疗术）26例，行肝切除术式（病变肝段规则性切除＋胆囊切除＋胆总管切开＋T管引流术＋术后经T管窦道胆道镜治疗术）18例；随访时间为术后0.5～9年，平均2.5年。所有病人统一行肝脏MRI平扫、增强+MRCP检查。结果上述患者中除1例在接受本次随访前半年有一次因“胆管炎”住院行保守治疗外，其余患者自术后到本次复查没有与胆道结石或/和胆管炎发作的病史切肝/不切肝远期疗效分析（MRCP）不切肝（N=26)切肝（N＝18）P值原病变肝段胆管扩张率87.5％0％0.

5、002肝外胆管扩张率81.25％87.5％0.59原病变肝段肝内胆管狭窄率43.8％0％0.03肝外胆管狭窄率43.8％25％0.33原病变肝段胆道结石复发率25.0％0％0.17肝外胆道结石复发率31.25％25％0.57原病变肝段萎缩发生率25％0％0.03原病变肝段动脉期异常灌注率25％0％0.17原病变胆管增强/增厚发生率50％0％0.16肝内异常新生物发生率3.6％0％0.67胆汁性肝硬化发生率12.5％12.5％0.72吴×，女，51岁，诊断左右肝内胆管、胆总管结石，行非切肝手术＋胆道镜治疗后2年A5（1

6、）肝内外胆管扩张、胆总管末端渐进、对称性狭窄，胰管扩张罗××，女，65岁，左右肝内胆管、胆总管结石，行非切肝手术＋胆道镜治疗后5年余A8(2)左肝管汇合处环形狭窄（炎性），左外叶萎缩；胆、胰管扩张、王××，女，40岁，左右肝内胆管、胆总管结石，行左外叶切除、胆总管引流＋胆道镜治疗后3年胆总管扩张，左肝管汇合部炎性狭窄陈××，女，49岁，左右肝内胆管、肝外胆管结石，行非切肝手术＋胆道镜治疗后3年右后叶大量小充盈缺损，小结石可能性大；胆总管、左肝管扩张唐××，女，33岁，左右肝内胆管、肝外胆管结石，行左外叶切除、胆总管引

7、流＋胆道镜治疗后3年胆总管多发结石、右后下段胆管结石纤维胆道镜对肝胆管结石的贡献直视肝内I～Ⅳ级胆管的全貌,窥视胆管狭窄的程度和位置以及黏膜病变,鉴别胆管内的血块、蛔虫、肿物、气泡、结石和明确结石的大小、形态和位置；进入扩张的I～Ⅳ级胆管,哪里有结石和胆管狭窄就能到达哪里取石和进行胆管扩张治疗,起到外科手术所起不到的作用。纤维胆道镜取石疗效高,结石取净率达85%～99.23%。除了取净肝内胆管的残石；还可进行肝内胆管狭窄的镜下治疗；田伏州回顾性分析2517例接受纤维胆道镜治疗的病人的资料，结果术中纤胆镜取石者（116

8、2例）切除结石取净率94.4%;术后经胆道引流管窦道（1228例）结石取净率85.6%；术后切开永久性皮下通道（127例）结石取净率92.1%。我院使用术后纤维胆道镜对肝内胆管残石取石成功率达91.4%,使相当一部分患者免除了再手术之苦内镜好的治疗效果不能替代肝切除尽管结石取尽率达90％，但矫正狭窄作用有限，国内5家1000以上纤胆镜取石回顾性