继发性高血压诊断思路课件

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1、继发性高血压诊断思路遂昌县中医院内科徐爱莲概述病因诊断概述高血压是人类最常见的心血管系统疾病，是导致冠心病、心肌梗塞、脑卒中、肾功能不全甚至死亡的主要危险因素。我国现高血压人群达2亿，其中90%是原因不明的原发性高血压，继发性高血压约占10%，然而，继发性高血压绝对人数巨大，原发性高血压的诊断须首先排除继发性高血压的可能。概述继发性高血压在明确诊断后可得到针对性手术或药物治疗，以提高治愈率和阻断其进展。因此，临床医生应熟悉继发性高血压的临床特征和实验室检查，并掌握该类疾病的诊断思路。临床医生应重视对高血压患者的病史采集、体检，当遇到下述情况时，要进

2、行系统、细致的检查和搜集.概述排除继发性高血压的可能：无原发性高血压家族史或有继发性高血压家族史者；高血压患者年龄小于30岁或大于50岁；中重度高血压的年轻患者；对常见联合降压治疗反应差或在控制良好的基础上突见升高；夜尿增多、肌无力、低血钾；体脂分布明显异常，外貌发生改变；血压波动大，伴心悸、头痛、出汗；外周血管查体异常如腹主动脉杂音或脉搏搏动不对称下肢浮肿、贫血等肾脏疾病表现；有特殊药物服用史或重金属接触史。病因肾性高血压：急慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、多囊肾、肾盂积水、糖尿病肾病、间质性肾炎等；内分泌性高血压：原醛、嗜铬细胞瘤、先天性肾上腺皮质增

3、生、库欣综合征、肾素分泌瘤、甲亢、甲减、肢端肥大症等；心血管异常：主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、主动脉缩窄、多发性大动脉炎、动脉粥样硬化收缩期高血压等；外因性高血压：药源性如口服避孕药、肾上腺皮质激素、中药甘草；重金属中毒：铅中毒、铊中毒；其他：妊娠高血压、睡眠呼吸暂停综合征、真性红细胞增多症、Liddle综合征等。继发性高血压的诊断：肾脏疾病肾脏损害既可以是高血压靶器官损害的结果，又可以是导致高血压的原因，而且两者常常相互影响。临床最常见导致高血压的肾脏疾病主要为肾实质性病变和肾血管性病变，比较多的受到临床医生关注，但其它肾脏疾病如肾脏解剖结构

4、、位置异常和血压之间也有着显著相关，还有胡桃夹综合症、肾脏畸形、占位以及持续性血液透析等也可导致高血压，却在临床工作中没有予以应有的重视。常见的肾脏疾病肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾和糖尿病肾病等均可引起高血压。这些疾病早期均有明显的肾脏病变的临床表现，在病程的中后期出现高血压，至终末期肾病阶段高血压几乎都和肾功能不全相伴发，因此，根据病史、尿常规和尿沉渣计数不难与原发性高血压的肾损害相鉴别。肾穿刺病理检查有助于诊断慢性肾小球肾炎；多次尿细菌培养和静脉肾盂造影对诊断慢性肾盂肾炎有价值。糖尿病肾病均有多年的糖尿病病史。肾实质性高血压：患者有急慢性肾

5、脏疾病病史尿量、尿色改变，尿常规有异常发现有水肿、贫血、腰酸痛症状肾功能损害，肌酐、尿素氮升高难以控制的血压水平。血肌酐大于133umol/L是血压难以达标的强烈预测因子。几种少见肾脏病变导致高血压1.肾脏位置异常所致的高血压:肾下垂、异位肾、游走肾等。2.终末期肾病透析与高血压:维持性血液透析(maintenancehemodialysis，MHD)是很多终末期肾病患者生存的必要手段，高血压是其常见的并发症3.胡桃夹综合征导致的高血压4.肾脏肿瘤性病变与高血压肾血管性高血压以下情况常提示肾血管性高血压的可能：患者无原发性高血压家族史发病年龄在30

6、岁以前或50岁以后病程短，进展快，呈急进性高血压表现对多种降压药联合使用的治疗反应差ACEI应用后迅速出现肾功能损害加剧腹部或肋脊角连续性或收缩期杂音双肾大小相差1.5cm以上有大动脉炎或动脉粥样硬化病史。肾血管性高血压针对这些患者，应在完善肾功能、尿常规检查基础上，作进一步检查，包括肾素、血管紧张素检查双肾、肾血管彩超检查核素检查CTA或MRA检查肾动脉造影：这是确诊肾动脉狭窄的金标准。嗜铬细胞瘤90%的嗜铬细胞瘤位于肾上腺髓质，右侧多于左侧。临床表现：①高血压可为持续性，也可为阵发性②发作时除血压骤然升高外，还有头痛、心悸、恶心、多汗、苍白、四

7、肢冰冷和麻木感、视力减退、上腹部或胸骨后疼痛；③对一般降压药无反应；④高血压伴高代谢表现和体重减轻、糖代谢异常等。嗜铬细胞瘤实验室检查：血儿茶酚胺、24小时尿儿茶酚胺、VMA、CT、核素检查、血管造影等。在大多数病人，使用CT可对嗜铬细胞瘤作出定位诊断，少数需用间碘苯甲酸胍作嗜铬细胞瘤显像。原发性醛固酮增多症病因为肾上腺皮质醛固酮瘤或增生所致的醛固酮分泌过多。典型的症状和体征有：轻至中度高血压；多尿尤其夜尿增多、口渴、尿比重下降、碱性尿和蛋白尿；发作性肌无力或瘫痪、肌痛、搐搦或手足麻木。原发性醛固酮增多症怀疑原醛者首先进行简单的血、尿电解质检查：若

8、血钾小于3.5mmol/L,而24小时尿钾仍大于30mmol/L时，高度提示该病的可能。实验室检查有低血钾、高血钠、代谢性