继发性高血压的诊断思路

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1、华中科技人学同济医学院武汉协和医院、心血管病研究所廖玉华继发性高血压的定义与病因?定义：继发性高血压是人群高血压中具有特定病因的一组类别，常表现为中重度高血压或难治性高血压，高血压靶器官损害突出，不针对病因治疗临床预后不良?主要病因：包括肾上腺性、肾实质性、肾血管性、人血管疾病、与内分泌疾病和激素相关的各种疾病、睡眠呼吸暂停69%原醛19451Cushing's:2%402JournalofHumanHypertension2003;继发性高血压的诊断路径高血压人群临床筛查实验室筛查原发性高血压疑似继发性高血压临床诊断继发性高血压影像/功能定位诊断不同类型继发性高血压针对

2、性降压治疗肾上腺性高血压病理诊断药物针对性降压治疗病史怀疑继发性高血压的临床线索1、起病在30岁以前或50岁以后2、重度高血压(>180/1lOmmHg)3、继发性高血压的临床表现?无诱因或利尿引起的低钾血症表现?腹部血管杂音?血压波动伴头痛、心动过速、出汗、震颤?浮肿、贫血等肾脏疾病表现?打鼾、白日嗜睡、肥胖病史怀疑继发性高血压的临床线索4、明显靶器官损害?眼底表现2级以上?血肌肝增高或蛋白球?心脏增人或左室肥厚5、血管活性物质增高?儿茶酚胺?醛固酮?肾索活性?皮质醇6、对通常有效的治疗反应丼病史1、肾血管性高血压的临床特征?30岁以前或50岁以后突然发生中重度高血压?

3、DBP>120mmHg占90%,>140mmHg占50%,SBP>200mmHg占75%?部分病例脐周或背部可闻及血管朵音?有动脉粥样硬化者合并难治性高血压?有胁腹部外伤史或肾外伤后出现高血压?单侧小肾?用转换酶抑制剂后出现肌肝升高或利尿剂出现严重低钾血症病史2、原发性醛固酮增多症的临床特征?中重度高血压常规治疗效果欠佳?高血压合并低血钾，尤其是在使用禅利球剂或曝嗪类利尿剂后?高血压患考伴有肌肉无力、嗜睡、周身不适、肌肉痉挛、多尿、心律不齐等低血钾症状?安体舒通治疗有效病史3、嗜钮细胞瘤/肾上腺髓质增生的线索?阵发性血压升高或持续性高血压伴阵发性血压升高?异常交感活性表现

4、：如剧烈头痛或全身大汗或心动过速或焦虑或震颤或腹部疼痛或虚脱或怕热或视物模糊或晕厥或呼吸困难?物理方法可诱发的高血压：运动、体位改变、按摸腹部、麻醉诱导、插管、手术等?不明原因的3级或4级眼底改变病史Cushing综合征和肾实质性高血压?常常具有典型的向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血质外貌等特征，过夜皮质醇测定可较敏感确定皮质醇水平，诊断常常不难?常有慢性肾脏病史，发病年龄校轻，高血压、水肿、尿检异常，肾功能不全则可产生相关症状，多伴贫血，血肌肝水平升高等，诊断也常常并不困难体检继发性高血压的体检要点?测量四肢血压■脉搏大动脉炎、周围血管病?血管杂音听诊：脐周■锁骨区■颈

5、区肾动脉狭窄、主动脉缩窄、人动脉炎?眼底检查小动脉硬化、恶性高血压继发性高血压的诊断路径高血压人群临床筛查实验室筛查原发性高血压疑似继发性高血压临床诊断继发性高血压影像/功能泄位诊断不同类型继发性高血圧针对性降压治疗肾上腺性高血压病理诊断药物针对性降压治疗常规尿常规血糖、血脂(TC、HDL-C、TG)血钾、肌阡、來酸ECG眼底检查?血浆CA：儿茶酚胺、肾上腺索、去甲肾上腺索?血浆RAS：血浆肾素活性、血管紧张素II、醛固酮?血浆皮质醇(OAm,8Am,4Pm)?AGRA：血清抗a1■受体抗体、抗AT1■受体抗体继发性高血压实验室筛选和诊断方法原发性醛固酮増多血钾24小时尿

6、钾肾素及醛固酮测定并盐水负荷试验肾上腺CT2匚盐水静点4小时，不能将醛固酮水平抑制到280pmol/L以下为阳性:口服开博通25mg,2小时后不能将血醛固酮水平抑制到240pmol/L以下为阳性继发性高血压实验室筛选和诊断方法嗜钮细胞瘤/肾上腺髓质増生血3甲基肾上腺素或儿茶酚胺24小时尿3■甲氧基肾上腺索(MN),3■甲氧基去甲肾上腺素(NMN)肾上腺CT全身MIBG-ECT肾上腺断层MIBG-ECTCushing综合征24小时尿游离皮质醇血皮质醇昼夜曲线(8AM,4PM,0AM)肾上腺CT继发性高血压实验室筛选和诊断方法肾动脉狭窄肾索活性及激发试验卡托普利肾脏ECTSC

7、T或MR肾动脉造影肾动脉造影肾实质性高血压冰及肾功能检测肾脏B超肾穿刺活检■病理■免疫病理睡眠呼吸暂停睡眠监测甲状腺疾病FT4、TSH水平测定继发性高血压的诊断路径高血压人群临床筛查实验室筛查原发性高血压疑似继发性高血压临床诊断继发性高血压影像/功能定位诊断不同类型继发性高血压针对性降压治疗肾上腺性高血压病理诊断药物针对性降压治疗影像/功能定位诊断1.CT肾上腺断层扫描：观察肾上腺增生或肿瘤；观察肾上腺形态、测屋肾上腺实质平扫和动态增强CT值变化特征，诊断肾上腺增生或肿瘤2.CTA显像：肾动脉及主动脉CTA显像，用于观察肾动脉