欧美缺血性卒中一级预防指南解读宋水江

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1、欧美缺血性卒中一级预防指南解读宋水江浙江大学医学院附属第二医院脑血管病是我国患者心脑血管死亡的主要原因(1991－2000年全国疾病监测系统资料)死亡人数(100万)81,852237,098514,7491,394,971259,2400246810121416风心病高血压冠心病脑血管病其它（10万）目的降低无症状患者的卒中风险内容?一、血管危险因素的处理?二、抗血栓治疗?三、颈动脉外科手术和血管成形术一、血管危险因素卒中危险因素：高血压糖尿病高胆固醇吸烟心房颤动大量饮酒高同型半胱胺酸血症颈动脉疾病心肌梗死缺乏体力活动肥胖

2、高脂血症27%吸烟27%肥胖18%不运动27%颈动脉狭窄高血压35%相对风险(与基线相比卒中风险的倍数)圈中百分比表示该危险因素在人群中的发生率2%房颤Alberts.CurrMedResOpin2003;19:438–441高血压是脑卒中最重要的危险因素012345678910高血压发病率高达35%高血压患者脑卒中发生率较正常增高3-5倍4%2561286432168421收缩压舒张压80~8970~7950~5980~8970~7950~5960~6960~69120140160180708090100110mmHg卒中死亡率

3、ProspectiveStudiesCollaboration,Lancet360:1903,200261个前瞻性研究共958.074例患者1270万患者年年龄依赖性发病率vs.收缩压和舒张压年龄风险年龄风险降压治疗可更多减少脑卒中BPLTTC.Lancet2003;362:1527-350脑卒中CHDCV死亡全因死亡38%22%11%血压降低8/4mmHg时，心脑血管事件降低比例主要CV事件18%心脑血管事件降低比例(%)-10-20-30-4022%N=162,341降低血压的益处收缩压降低10–12mmHg或舒张压降低5-6

4、mmHg心脑血管疾病平均降低百分率卒中35–40%心肌梗死20–25%心衰50%血管危险因素的处理建议（1）应该定期测量血压。建议高血压患者改进生活方式，进行个体化药物治疗（Ⅰ类，A级），目标值120/80mmHg（Ⅳ类，优良临床实践）。高血压前期（120～139/80～90mmHg）并伴有充血性心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或慢性肾衰时，应该给予抗高血压药物（Ⅰ类，A级）。糖尿病糖尿病是缺血性卒中的独立危险因素卒中早期血糖升高与死亡和恢复差相关血管危险因素的处理建议（2）应定期测血糖。建议糖尿病者改变生活方式，进行个体化药物治疗(Ⅳ

5、类,C级)。糖尿病患者的高血压要强化治疗(Ⅰ类,A级)，目标值是低于130/80mmHg(Ⅳ类,C级)。如果可能，治疗应当包括血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂(Ⅰ类,A级)。他汀试验脑卒中一级预防荟萃分析ASCOT-LLAALLHAT-LLTPROSPERHPSGREACEMIRACLGISSILIPIDAFCAPS/TexCAPSPost-CABGCAREWOSCOPS4SSMALLTRIALS汇总分析(95%CI)0.79(0.73-0.85)试验1.0他汀更好对照更好1.20.80.60.40.2Amarenco

6、Petal.Stroke.2004;35:2902-2909.26项实验，包括90,000病人的荟萃分析他汀能够减少21%卒中危险性血管危险因素的处理建议（3）应当定期测血胆固醇。建议高胆固醇高(例如LDL>150mg/dl;3.9mmol/L)者要改变生活方式(Ⅳ类,C级)，服用他汀类(Ⅰ类,A级)。吸烟、酗酒吸烟吸烟是男性和女性缺血性卒中的独立危险因素与非吸烟者相比风险增加2-3倍。被动吸烟可能与卒中风险增加相关。戒烟后2年卒中风险减少50%。吸烟、酗酒酗酒大量饮酒(>60g/day)增加缺血性卒中(RR1.69)和出血性卒中

7、(RR2.18)的风险；少量饮酒(<12g/day)与缺血性卒中(RR0.80)和出血性卒中风险降低相关。体力活动有规律的锻炼(最少3x30分钟/周)与卒中风险下降有关。体力活动积极的个体较活动少的个体，发生卒中和死亡的风险较低(RR0.73)。血管危险因素的处理建议（4）建议劝阻吸烟(Ⅲ类,B级)。建议劝阻大量饮酒(Ⅲ类,B级)。建议定期进行体力活动(Ⅲ类,B级)。体重饮食营养大量摄入水果和蔬菜能够降低卒中风险（每天增加2次时，RR=0.96；95%CI0.93～1.00）。高体重指数(BMI≥25)增加男性和女性的卒中风险腹型

8、肥胖是男性但非女性卒中的危险因素高同型半胱氨酸水平增加了卒中风险（OR1.19；95%CI1.05～1.31）。血管危险因素的处理建议（5）建议饮食中低盐和低饱和脂肪，富含水果、蔬菜和纤维(Ⅲ类,B级)建议体重指数增高者采用减肥饮食(Ⅲ类,B级)。