中国缺血性卒中tia二级预防指南2010解读

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1、北京大学第三医院神经内科李小刚写在课前的话随着人口老龄化和经济水平的快速发展及生活方式的变化，缺血性脑卒中发病率明显上升，提示以动脉粥样硬化为基础的缺血性脑血管病，包括短暂性脑缺血发作（TIA）的发病率正在增长。通过本课程学习，您将了解中国缺血性卒中/TIA二级预防指南的相关内容。一、概述中国是全球卒中的第一大国，每年新发脑卒中200万人，卒中死亡人数165万人，居世界首位。北京和上海卒中的发病率高达135/10万和76/10万，在长沙卒中的发病率达150/10万。我国每年因卒中死亡的人数高达165万，远远超过印度和俄罗

2、斯。脑卒中已成为我国城市和农村人口第一位致残和死亡原因，且发病率有逐年增多的趋势。缺血性脑卒中患者有相当的比例伴有多种危险因素，是复发性脑卒中的高危个体。现存的脑血管病患者有700万，其中缺血性卒中约为490万，约占70%。中国脑卒中年死亡率高达（58-142）/10万人口。脑卒中患者常有多重危险因素。478例缺血性脑卒中患者的危险因素分析发现，有两个危险因素的占30%，三个危险因素的也占30%，有四个危险因素的占20%，五个以上危险因素的占10%。有过卒中史患者的再发风险明显高于仅有危险因素的患者。随访1年和3年的心血

3、管死亡、非致死性心梗/卒中和住院率的累计事件发生率都明显增高，特别是有卒中史的患者比仅有多种危险因素的患者发生率更高。指南的目的是为预防缺血性卒中/TIA事件复发提供二级预防循证医学建议；此指南适用于神经科、内科和其他相关科室的医生，目的是为临床医师提供参考，并不能用来代替临床思考。而且指南强调，二级预防应该从急性期就开始实施。二、危险因素的控制缺血性脑卒中和TIA复发相关危险因素包括两大类：一类是不可预防的危险因素，如年龄、性别、种族、卒中和TIA病史、卒中和TIA家族史，这些因素是不可更改的；另一类是可预防的危险因素

4、，包括高血压、糖尿病、血脂异常，心脏病、高半胱氨酸血症、吸烟、酗酒、肥胖、抑郁和不良生活方式等，这些因素都可以通过控制来改变。（一）高血压中国高血压防治指南指出，血压与脑卒中发病危险呈对数线性关系，基线收缩压每增加10mmHg（lmmHg=0.133kPa），脑卒中发病相对危险增加49%，舒张压每增加5mmHg，脑卒中危险增加46%。我国人群高血压控制率堪忧。2002年的调查中，中国人群高血压知晓率仅为30.2%，其中有效控制率仅为6.1%，有18.6%的患者治疗未控制达标，有5.5%的患者知道患高血压而未治疗。与美国等

5、其他国家相比，我国高血压的控制率还很差。高血压推荐意见：高血压是缺血性脑卒中和TIA的高危因素，抗高血压治疗应达到什么目标？1.对于缺血性脑卒中和TIA，建议进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险（I级推荐，A级证据）。在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该达到≤140/90mmHg，理想应达到≤130/80mmHg（Ⅱ级推荐，B级证据）。2.降压治疗预防脑卒中和TIA复发的益处主要来自于降压本身（I级推荐，A级证据）。建议选择单药或联合用药进行抗高血压治疗（Ⅱ级推荐，B级证据

6、）。具体药物的选择和联合方案应个体化。（二）糖尿病高血糖是卒中复发的独立危险因素。回顾性分析，以确定脑血管动脉粥样硬化的临床表现能否预测卒中的发生率。分析显示，合并糖尿病时卒中复发风险是非糖尿病患者的2倍。糖尿病控制心血管危险行动（ACCORD）的研究主要是强化血压控制对2型糖尿病患者心血管事件的影响。研究显示，强化治疗组和标准治疗组相比，两者之间有显著性差异，强化治疗组卒中事件发生率低于标准治疗组。ACCORD的研究还表明，强化降糖治疗可以显著降低卒中的发生率。阿托伐他汀糖尿病合作研究（CARDS）显示，至少有1个危险

7、因素（视网膜病、蛋白尿、吸烟或者高血压），且低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平<160mg/L，而无心血管疾病史的2型糖尿病患者，使用他汀类药物可以使脑卒中的发生率降低。医疗研究委员会与英国心脏病基金会心脏保护研究（HPS）显示，糖尿病患者5963例中，在现有最佳治疗之外加用他汀类药物可以使脑卒中的发生率降低。糖尿病推荐意见：1.血糖控制对2型糖尿病的微血管病变有保护作用，对大中血管病变同样有重要作用，血糖控制不良与脑卒中复发有关（I级推荐，A级证据）。2.糖尿病合并高血压患者应严格控制血压在130/80mmHg以下，

8、糖尿病合并高血压时，降血压药物以血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类在降低心脑血管事件方面获益明显（I级推荐，A级证据）。3.在严格控制血糖、血压的基础上联合他汀类药物可以降低脑卒中的风险（I级推荐，A级证据）。（三）脂代谢异常胆固醇水平与缺血性脑卒中相关性较大。研究显示，随着血清胆固醇水平的增加，缺血性