《儿科学精品教学资料》儿科病史的书写课件

《《儿科学精品教学资料》儿科病史的书写课件》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、儿科病史的书写E-mail:er_0559@163.com儿科病史特点耐心:体检不够合作代主诉:不能正确叙述病情检查顺序:特殊性、勿遗漏动态性：疾病、生理值、体格检查正常值儿科病史的书写1★重要意义依据：确定诊断、制定治疗方案标志：临床医师学术、工作态度基石：总结医疗经验、铺垫攀登科学高峰法律效力：正式医疗文书重要项目：等级医院评审，能反映医院、科室的医疗、教学和管理水平儿科病史的书写2书写内容及要求一般内容（Generalitems）：姓名、性别、年龄、种族、父母姓名、职业、年龄、文化程度、家庭住址、联系方式、患儿与病史叙述者关

2、系、病史可靠程度主诉（Chiefcomplaint）：主要症状或体征及其时间、简明扼要，与诊断相呼应，不超过20个字主诉多于一项者，按发生的先后顺序列出，并记录每个症状的持续时间除特殊情况者，一般不宜用诊断或者检查结果代替症状儿科病史的书写3书写内容及要求现病史（Historyofpresentillness)：病史的主要部分，主要症状、病情发展、诊疗经过主要症状的仔细描述有鉴别意义的有关症状、阴性症状病后的患儿一般情况已做的检查结果及用药情况儿科病史的书写4书写内容及要求个人史(personalhistory)：出生史：母孕期、

3、G1P1、足月？、生产方式、窒息或产伤？出生体重、Apgar评分喂养：母乳/人工/混合、断奶时间、辅食添加、挑食生长发育：（体格及智能）何时抬头、独坐、会走、出牙，身高体重增长情况，何时会笑，叫人，说话，成绩儿科病史的书写5书写内容及要求即往史(Pasthistory)：5岁以上需系统回顾各系统的疾病症状、日期及结果传染病史、预防接种史、手术及外伤史、过敏史系统：呼吸、循环、消化、泌尿生殖、造血、内分泌及代谢、神经、肌肉及骨骼系统儿科病史的书写6书写内容及要求家族史(familyhistory)：父母年龄、身体状况、是否是近亲、是

4、否有家族性遗传性疾病、兄弟姐妹健康状况儿科病史的书写7书写内容及要求全身体格检查(Physicalexamination)一般情况：皮肤：淋巴结：头部：颈部：胸部：腹部：外生殖器，直肠：脊椎及四肢：神经系统：特殊检查：专科检查：儿科病史的书写8书写内容及要求病史小结诊断：主要诊断次要诊断治疗计划：进一步检查治疗方案需要观察点医师签名和记录时间儿科病史的书写9书写内容及要求新生儿病史强调出生史、喂养史、家族史出生史：出生时间、体重、APGAR评分、羊水吸入史，抢救措施，胎粪情况，羊水、胎盘、脐带情况，母孕期情况，预产期，分娩过程儿科

5、病史的书写10书写内容及要求病史书写中的常见误区1患儿，女，10月主诉：发热10天简要病史：患儿于10天前发热，体温最高400C，有点咳嗽。近2天大便稀薄，不消化，奶量完成差。诊断：支气管炎、小儿腹泻病、轻度脱水患儿，男，10岁主诉：感冒后血尿3次简要病史：患儿于一月前出现感冒，家长予感冒药口服。1周前出现血尿2次，曾在外院就诊，静脉用抗生素治疗3天后好转。今又发作一次血尿，门诊查尿常规有异常。诊断：血尿待查病史书写中的常见误区2患儿，女，7天主诉：黄疸3天简要病史：3天前家长发现患儿皮肤、眼白发黄，无发热，大小便正常。诊断：新生

6、儿黄疸病史书写中的常见误区3多项主诉记录不规范抓不住现病史的书写要点发病诱因记述不当主要症状描述不明确或不全病情发展演变及院外治疗经过描述不详伴随症状和鉴别诊断描述不系统病史书写中的常见误区4病程录的书写1症状和主诉，病情变化，睡眠和饮食、二便体格检查：特别是新的或变化的体征所做实验室检查的目的和结果的分析重要医嘱的更改及说明诊疗操作的记录和目的上级医师查房意见（包括会诊）记录需要观察的内容和对可能发生出现的变化的处理意见病程录的书写2转科录1姓名、性别、年龄入院日期、住院天数入院诊断、目前诊断入院情况：⑴简要描述主诉、现病史及相

7、关的过去史⑵入院体检：重要的阳性、阴性体征⑶有意义的辅助检查结果住院经过⑴病情演变（好转、恶化、并发症）⑵特殊检查结果（与诊断有关的阴性和阳性指标）⑶有意义的辅助检查结果（特殊药物剂量疗程）⑷转科目的、依据目前情况：症状和体征转科录2出院小结1⑴门诊诊断⑵入院诊断：注意主要诊断和次要诊断⑶出院诊断：注意和入院诊断的一致性⑷入院时主要症状及体征：应写病史摘要，突出和诊断相关的阳性、阴性体征⑸主要化验结果：突出和诊断相关的阳性及阴性结果⑹特殊检查及重要会诊：尤其重要的会诊记录⑺病程与治疗结果（重点部分）：交代疾病诊断及诊断的依据，已采

8、用的治疗方案及经过，疾病的演变过程，以及目前存在的问题(8)出院时情况：出院当时的具体表现，尤其是疾病症状与体征是否好转(9)出院后用药及建议：应记录出院后是否需门诊（专科门诊）随访、以及出院带药的情况出院小结2思考题病史书写的目的及意义儿科病史特