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1、TheInfluenceofAnteriorKneePainwithPatellaTreatmentinPrimaryTotalKneeArthroplasty南京军区总医院骨科·张雷2015年09月TKA中髌骨处置对AKP的影响背景01全膝关节置换术（TKA）上个世纪70和80年代开始广泛应用于临床数量逐年上升膝关节终末期骨性关节炎以及持续性严重疼痛是其主要适应症19702015TKA后常见并发症包括术后疼痛、活动度欠佳、感染等感染术后疼痛活动度欠佳背景01术后疼痛膝前痛切口疼痛膝关节内外侧疼痛等膝前
2、痛膝关节在进行屈曲的动作时股骨的不正常活动所致髌骨膝前疼痛综合症包含固定性膝前痛和手术相关膝前痛切口疼痛末梢神经损伤后，形成的一种神经病理性疼痛通常发生于术后24-72小时随时间推移可缓解极少部分持续较长时间甚至需要特殊处置膝关节内外侧疼痛多种原因引起常由过度松解内外侧软组织引起存在神经病理性疼痛背景01背景01腰椎病变髋关节疾患血管疾病肌腱炎/滑囊炎反射性交感神经营养不良心理疾病关节外因素感染不稳力线不良假体松动聚乙烯衬垫磨损假体周围骨溶解关节纤维化软组织撞击假体边缘超越骨床关节内因素髌骨轨迹不良髌骨
3、骨折伸膝装置断裂髌骨源性疼痛颗粒引起滑膜炎髌骨Clunk综合征髌骨外侧面刺激综合征皮下神经瘤伸膝装置异常背景01髌骨置换与否的传统争议点√×自身髌骨在机械力学上（髌股关节面、髌骨轨迹改变）的优点不复存在软骨与金属之间的长期摩擦与挤压会导致不良后果自身的髌骨有更佳的解剖外形修整髌骨关节面及髌骨去神经化，既可避免髌骨置换后的并发症，又能有效降低髌前疼痛的发生率术前患者膝关节疼痛严重性术中髌骨轨迹较高的不确定性？背景01背景01髌骨处置（PatellaTreatment）髌周去神经化髌骨修整髌骨置换髌骨处置髌
4、周去神经化02神经分布区域性集中分布特点10、11、12、1、2上级宽范围，但数量不多5、6、7下极窄范围，但数量多3、8、9分布少，相对内侧更多滋养孔位置大量分布中央多，下多余上，内多余外，两极多余其他解剖分层股四头肌腱、髌腱分4-5层结构，上下层间通过纤维通道联系髌骨两侧支持带分2-3层髌周去神经化02<0.5mm的烧灼对神经的阻断有限至少2.0mm以上的烧灼才可阻断部分神经分布，且阻断有限烧灼深度解剖上神经分布中央最多，髌周去神经化烧灼无法阻断这部分神经AKP的发生不局限于髌骨与AKP的关系髌周去
5、神经化02LiT,ZhouL,ZhuangQ,WengX,BianY.PatellarDenervationinTotalKneeArthroplastyWithoutPatellarResurfacingandPostoperativeAnteriorKneePain:AMeta-AnalysisofRandomizedControlledTrials.JArthroplasty.2014Jan255个RCT，254/572更少的膝前痛、KSS评分、VAS评分和膝关节功能ChengT,ZhuC,Guo
6、Y,ShiS,ChenD,ZhangX.Patellardenervationwithelectrocauteryintotalkneearthroplastywithoutpatellarresurfacing:ameta-analysis.Kneesurgery,sportstraumatology,arthroscopy:officialjournaloftheESSKA2013Jun6个RCT，473/849更好的KSS评分、VAS评分和膝关节功能膝前痛、术后并发症无明显统计学差异高耀祖,段王平
7、,史光华等.髌骨周围电灼去神经化对保留髌骨的全膝关节置换术膝前痛的Meta分析.中华关节外科杂志（电子版）,2013,7(6);72-754个RCT，214/412更能改善术后膝前痛和膝关节功能.髌骨修整03髌骨解剖要点厚度20-30mm，软骨最厚处可达5mm后表面上3/4为关节面，分中央嵴、内侧嵴（外侧关节面、内侧关节面）和奇面组成，内外侧关节面被两条横嵴分为上中下三部分，共计7个关节面后表面的下1/4位于关节外，是髌韧带的附着点髌骨修整03髌骨修整要点“宁内勿外”，髌骨由于Q角存在，有向外的趋势，可
8、通过修整髌骨与滑车接触位置来修正髌骨轨迹“宁小勿大”，可适当将髌骨体积修小，甚至类似椭圆的部件，去除髌周骨赘，减少髌骨压力“宁薄勿厚”，修整后的髌骨厚度应比原来的略薄，否则可导致运动轨迹异常，增大髌前压力，导致AKPLiuZT,FuPL,WuHS,ZhuY.Patellarreshapingversusresurfacingintotalkneearthroplasty-Resultsofarandomizedprospectivetria
