急性冠脉综合征的诊治ppt课件

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1、急性冠脉综合症诊断与治疗概述急性冠脉综合症（ACS）是一大类包含不同临床特征、临床危险性及预后的临床症候群。它们具有共同的病理机制，即冠状动脉硬化斑块破裂、血栓形成，并导致病变血管不同程度的阻塞。概述根据心电图有无S-T段持续性抬高，可将ACS区分为ST段抬高和非ST段抬高两大类。前者主要为ST段抬高心肌梗死(STEMI),大多数为Q波心肌梗死,少数为非Q波心肌梗死；后者包括不稳定性心绞痛(UA)和非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI),大多数为非Q波心肌梗死，少数为Q波心肌梗死。急性冠脉综合症不稳定性心绞痛非S-T段抬高心肌梗死S-T段抬高

2、心肌梗死病因及发病机制ACS的发病机制十分复杂，其病理学机制尚未完全清楚。目前认为，ACS最主要的原因是易损斑块，即指那些不稳定性和有血栓形成倾向的斑块。病因及发病机制血小板黏附血小板激活血小板聚集病因及发病机制不稳定斑块破裂血小板聚集血栓形成冠状动脉狭窄加重冠状动脉痉挛急性或亚急性心肌供氧减少。不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死心绞痛分级(加拿大)Ⅰ级一般体力活动不引起心绞痛，但紧张、快速或持续用力可引起心绞痛发作。Ⅱ级日常体力活动稍受限制，快步行走或上楼、登高、饭后行走、寒冷或风中行走、情绪激动可发作心绞痛或仅在睡醒后数小时发作。Ⅲ

3、级日常体力活动明显受限，正常情况下以一般速度平地步行100~200m或登一层楼梯时可发作心绞痛。Ⅳ级轻微活动或休息时可以出现心绞痛症状。不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死定义临床表现心电图表现实验室检查诊断治疗一.定义新发作的心绞痛稳定性心绞痛恶化加重AMI后24小时至1月的心绞痛二.临床表现1．症状：胸痛是主要症状UA主要表现为(1)静息性心绞痛：心绞痛发作在休息时，并且持续时间通常在20min以上；(2)初发心绞痛：一个月内新发心绞痛，可表现为自发性发作与劳力性发作并存，疼痛分级＞III级；(3)恶化劳力性心绞痛：既往有心绞痛病史，

4、近一月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁、时间延长或痛阈降低(心绞痛分级至少增加1级,或至少达III级)。二.临床表现变异性心绞痛也是UA的一种，通常是自发性。其特点是一过性S-T段抬高，多数自行缓解不演变为心肌梗死，但少数可演变成心肌梗死。非S-T段抬高的心肌梗死的临床表现与UA相似，但是比UA更严重，持续时间更长。UA可发展为NSTEMI或STEMI。二.临床表现2．体征：大部分UA/NSTEMI可无明显体征。高危患者心肌缺血引起的心功能不全可有新出现的肺部啰音或原有啰音增加，出现第3心音（S3）、心动过缓或心动过速，以及新出现的二尖瓣关闭

5、不全等体征。三.心电图表现静息心电图是诊断UA/NSTEMI的最重要的方法，并且可提供预后方面的信息。ST-T动态变化是UA/NSTEMI最可靠的心电图表现，UA时静息心电图可出现2个或更多的相邻导联S-T段下移≥0.1MV。三.心电图表现NSTEMI的心电图ST段压低和T波倒置比UA更明显和持久，并有演变过程，如T波倒置逐渐加深，再逐渐变浅,部分还会出现异常Q波。两者鉴别除了心电图外，还要根据胸痛症状以及是否检测到血中心肌损伤标志物。三.心电图表现持续性ST段抬高是心肌梗死心电图特征性改变。变异性心绞痛ST段呈一过性抬高。心电图正常并不能

6、排除ACS的可能性。三.心电图表现ST-T异常还可以由其他原因引起。ST段持久抬高的患者，应当考虑到左室室壁瘤、心包炎/心包炎、肥厚型心肌病、早期复极、左束支传导阻滞等。四.实验室检查心肌损伤标记物可以帮助诊断NSTEMI，并且提供有价值的预后信息。包括肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌红蛋白、肌钙蛋白T(cTnT)和肌钙蛋白I（cTnI）。四.实验室检查1.肌酸激酶同工酶（CK-MB）迄今一直是评估ACS的主要血清心肌损伤标记物。◆12~24h达高峰，2~3天后恢复正常；◆2倍于正常可诊断AMI；◆24~48h再次升高诊断再梗死四.实验室检

7、查2.肌红蛋白由于其分子量较小,从损伤心肌中释放的速度快于CK-MB或肌钙蛋白，因此◆发病后2~3h开始升高，4~24h达到高峰◆敏感性高于CK-MB，但非心肌特异性所以，胸痛发作4～8h内只有肌红蛋白增高而心电图不具有诊断性时，不能诊断为AMI，而需要有CK-MB、cTnT或cTnI的支持。但是，症状发作后4～8h测定肌红蛋白阴性结果有助于排除心肌梗死。四.实验室检查3.肌钙蛋白◆cTnT和cTnI诊断心肌损伤有很高的特异性◆发病后12h达高峰，持续7~10天恢复正常◆血浆cTnT和cTnI升高可诊断AMI如果症状发作后6h内肌钙蛋白测定

8、结果为阴性，应当再症状发作后8～12h再测定肌钙蛋白。五.诊断持续进行性加重的胸闷和/或胸痛缺血性心电图改变UA可出现2个或更多的相邻导联S-T段下移≥0.1mv。NSTEMI的