重症肝炎的抗感染治疗_1课件

《重症肝炎的抗感染治疗_1课件》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、重症肝病的抗感染治疗重症肝病的病理特点机体的免疫力下降，易发生感染单核-巨噬细胞系统吞噬能力下降肠道粘膜屏障的下降正常菌群的移位重症肝病感染的发生率重症肝炎40%急性肝衰竭50%-80%感染后的病死率20%-90%感染的常见部位自发性细菌性腹膜炎细菌和真菌性肺炎尿路感染胆道感染肠道感染脓毒血症（败血症）常见的主要病原体需氧GPB（MRSAVREDRSP）需氧GNB(产EBSL酶,AmpC酶)厌氧菌念珠菌和曲霉菌重症肝病对抗生素的影响肝脏在人的代谢、胆汁生成、解毒、合成和免疫等方面均由重要作用许多药物经肝脏生物转化、解毒和清除肝脏

2、疾病时常见的病理改变肝细胞受损胆汁排泄受阻肝血流量改变白蛋白量的改变至今对肝病时抗生素的药代动力学了解不足肝内的药代动力学第一期：氧化还原酶或水解酶药物被氧化、还原、水解，代谢物的生物活性与母药不同，并可产生毒性第二期：转移酶代谢物与葡萄糖醛酸、醋酸、氨基酸、谷胱甘肽等基团结合，形成可溶性的代谢物，自胆汁或尿中排除，大多毒性较低细胞色素P450是最重要的药物代谢酶药物代谢可属于第一期，也可属于第二期，或二期兼有肝功能受损时的药物动力学改变肝脏代谢能力下降肝硬化侧枝循环建立血清白蛋白减少肝硬化腹水细胞外液的增加肝硬化门脉高压胃肠道

3、淤血水肿吸收减低重症肝病抗菌素的应用分类1.谨慎使用类-药物主要由肝脏清除，无毒性大环内酯类红霉素除红霉素酯化物外（琥乙红霉素、依托红霉素），红霉素碱、红霉素乳糖酸盐（静脉）可谨慎使用阿奇霉素和罗红霉素在肝硬化患者中半衰期变长，可严密观察，减量使用克拉霉素在中重度肝功能减退患者中的AUC变化不大，伴有肾损害时可以调整剂量林可酰胺类林可霉素报道少，但肝病时清除减少，故应该减量使用克林霉素消除半衰期明显延长，血药浓度升高，应谨慎使用并减量给药特点：药物主要由肝脏清除，肝功能降低时清除明显下降，但并无明显的毒性反应发生，可谨慎使用，必

4、要时减量2.避免使用类-经肝代谢，药物或代谢有毒氯霉素与葡萄糖醛酸的结合受阻，血药浓度升高有可能发生血液系统的毒性，必须使用时监测血药浓度5-20ug/ml利福平有肝毒性，导致高胆红素血症，尤其肝损害者，诱导肝酶，使降糖药物、环孢素A、地高辛等失活异烟肼具有肝毒性的代谢物乙酰肼排出减慢，可致肝毒性红霉素酯化物易导致黄疸和血清转氨酶升高氨苄青霉素酯化物酯水解后的毒性产物可在体内蓄积四环素肝脏严重的脂肪变性特点：药物主要经肝清除或相当的药物经肝代谢清除，肝功能减退时药物清除或代谢物形成，导致毒性反应发生2.避免使用类-经肝代谢，药物

5、或代谢有毒磺胺导致肝损害，引起高胆红素血症两性霉素B引起肝毒性和黄疸，严重肝病禁用酮康唑和咪康唑在肝内灭活，严重肝病患者避免使用伏立康唑：肝脏代谢，严重肝病减量使用曲伐沙星：有肝毒性，轻中度肝硬化患者减量使用，严重肝病者禁用蛋白酶抑制剂：如依非韦伦等轻中度肝硬化患者减量使用，严重肝病者禁用特点：药物主要经肝清除或相当的药物经肝代谢清除，肝功能减退时药物清除或代谢物形成，导致毒性反应发生3.减量使用的药物-经肝、肾两种途径代谢美洛西林阿洛西林哌拉西林：肝功减退时血药浓度升高，严重肝病时阿洛西林减量50%头孢曲松头孢噻肟头孢噻吩头孢

6、哌酮氨曲南严重肝病时，尤其肝肾功能均损害时，需减量使用，如头孢哌酮最大量不能超过4g，合并肾功能不全时最大剂量1-2g/天诺氟沙星和环丙沙星一般不需减量莫西沙星：轻中度肝病正常使用，严重肝病资料不全氧氟沙星：主要经肾排泄，严重肝病减量使用特点：药物经过肝肾两种途径代谢的药物，肝损害时血药浓度升高，如同时有肾损害，血药浓度升高尤为明显4.不需减量的药物-经过肾脏排泄氨基糖苷类AG青霉素头孢唑林头孢他啶万古霉素多粘菌素重症肝病的常见感染及治疗原发性细菌性腹膜炎（SBP）细菌多为肠源性，69%大肠埃希菌肺炎克雷伯肺炎链球菌其它链球菌及

7、肠球菌葡萄球菌少，仅占2%-4%，见于脐疝坏死糜烂患者厌氧菌及微需氧菌少见需氧菌引起SBP约75%伴有菌血症，厌氧菌极少伴发肝硬化腹水患者发生率30%-50%，病死率50%-70%慢加急性肝衰竭发生率48%-65%病死率约50%原发性细菌性腹膜炎（SBP）经验治疗：头孢三代氨苄西林+氨基糖苷类广谱青霉素（美洛西林、替卡西林哌拉西林）碳青霉烯类（亚胺培南美罗培南帕尼培南厄他培南）BL-BLI(PIP/TAZ、TC/CL、AM/SB、CPZ/SBA)FQ（环丙沙星左氧氟沙星莫西沙星）调整治疗：根据细菌培养及药敏结果产AmpC酶的菌株

8、危险因素：长期住院；用过抗菌素；部分治疗后的SBP患者常见细菌：肠杆菌属沙雷菌属柠檬酸菌属不动杆菌属铜绿假单胞治疗：碳青霉烯类头孢吡肟FQAGAmpC酶是由肠杆菌科或铜绿假单胞菌产生的一种染色体或质粒介导的β内酰胺酶，可作用于头孢菌素，不内克拉维酸抑制产ESBL