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1、咯血的诊断与治疗卢水华上海市公共卫生中心呼吸科定义：咯血系指喉以下呼吸道或肺组织出血,经口腔咳出。确定是否为咯血首先应该排除鼻、咽和口腔部位的出血，此外还需与呕血相鉴别。咯血量的确定目前没有统一的划分标准：少量咯血：咯血量100ml/24h以内；中等量咯血:咯血量100ml～600ml/24h;大量咯血，指一次咯血量在300ml以上或咯血量在600ml/24h以上。病因咯血的病因繁多：按解剖部位分：可因支气管、肺部、心血管或全身性疾病引起。按病因可分为:感染性疾病、肿瘤、支气管-肺和肺血管结构异常、血液病、免疫性疾
2、病、肺损伤和物理因素等。病因从发生频率高低来看,最常见的病因依次为:支气管扩张、肺结核、肺癌、肺脓肿等。此外,虽经详细检查,仍有20%的咯血者病因始终难以明确。咯血病人的处理询问病史体格检查实验室检查及其他特殊检查诊断治疗病史询问询问病史时应详细了解:1.咯血发生的急缓,咯血量、性状,有无咳痰,是初次还是多次,咯血前有无喉痒等。 2.伴随症状:有无发热、胸痛、咳嗽、胸闷、出汗、恐惧、呼吸困难、心悸等,以及与月经的关系等。实验室检查血液检查(包括血常规、血小板计数、出凝血时间、凝血酶原时间测定、血气分析等)
3、；尿常规检查；痰液检查(包括革兰染色及抗酸染色)；细胞学检查；查寄生虫卵；痰普通培养及真菌培养等。x射线检查胸部后前位及侧位摄影、必要时进行高分辨率计算机体层X线摄影(HRCT)检查。纤维支气管镜检查找到出血部位；明确病变性质；局部止血治疗。动脉造影支气管动脉造影:如怀疑支气管动脉出血(如支气管扩张等),为了明确出血部位和进行治疗,可考虑此项检查。肺动脉造影:怀疑肺动脉出血如肺栓塞、肺动静脉瘘可考虑此项检查。病理组织学检查对穿刺针吸活检或手术切除的浅表肿大淋巴结，纤支镜活检组织，经皮、肺、胸膜活检组织作病理组织学检
4、查，可帮助病因诊断。其他检查超声心动图,骨髓检查,免疫系统检查等。诊断及鉴别诊断应注意与呕血的鉴别估计咯血量初步确定出血部位做出病因诊断初步确定出血部位可以根据病史、体检、X线胸部检查结果初步判断咯血来源部位。病因诊断综合病史、体检、实验室检查和特殊检查结果,明确咯血的病因。(一)支气管疾病支气管扩张症幼年时患麻疹、百日咳、支气管肺炎等；此后有长期咳嗽、咳痰史,痰量较多,每天可达数百毫升;间断呈脓性痰,痰液静置后有分层现象(上层为泡沫、中层为浆液脓性、下层为坏死组织)。约10%的病人平时无病状,咯血为其唯一症状(干
5、性支气管扩张)；病人肺部可有局限性持续固定的湿罗音,可有杵状指(趾),X线平片两下肺纹理重、有卷发样或蜂窝样改变；HRCT和支气管造影有助于明确诊断。(一)支气管疾病结核性支气管扩张多见于右上叶后段及左上叶尖后段，一般为肺结核愈合后的后遗症而无活动性结核。支气管造影常显示为柱状扩张。(一)支气管疾病下列情况应考虑有支气管内膜结核的可能①反复血痰或小量咯血而x射线胸片正常；②阵发性剧烈的刺激性咳嗽、少痰、药物止咳效果差；③肺内无病变而痰查结核呈阳性；④肺内有新的播散灶而无法用其他原因解释；⑤肺结核并发肺不张；⑥可闻及
6、喘鸣音或呼吸困难无法用其他原因解释。纤支镜检查可以确诊。支气管肺癌多见与45岁以上,男性多于女性,多为长期大量吸烟者。多表现为痰中带血,量不多但常反复出现,常伴胸痛,可有局限性哮鸣音,有杵状指(趾)。X线胸片、CT及纤维支气管镜检查、痰细胞学检查有助于明确诊断。其它：慢性支气管炎支气管结石支气管良性瘤临床上较少见；包括腺瘤、平滑肌瘤、乳头状瘤，还有罕见的纤维瘤、软骨瘤、脂肪瘤等。(二)肺部疾病肺结核肺脓肿肺炎肺真菌病肺寄生虫病恶性肿瘤肺转移肺血管病肺囊肿尘肺肺结核咯血是肺结核病人的常见症状，咯血量可多可少，多见于浸
7、润型肺结核和慢性纤维空洞型肺结核，而原发综合征和急性亚急性血行播散型肺结核则少见咯血。咯血量和血管损害程度有关，大咯血多为肺动脉分支破损所致，其中以空洞内形成的动脉瘤破裂导致的大咯血多见。这种咯血由于洞壁纤维化，不易收缩止血。肺脓肿肺脓肿是由吸人性感染和血源性感染所引起的肺部化脓性炎症，在局部坏死、化脓的同时，肉芽组织包围成为脓肿。临床上约半数病人伴有咯血。急性肺脓肿的早期可有大量咯血而无脓性痰，此时寒战、高热、胸痛等症状明显。慢性肺脓肿由于急性期治疗不彻底，炎症部分吸收，脓肿部分愈合和纤维化，引起多房性空洞。在纤
8、维化的脓肿壁上有血管比较丰富的肉芽组织内膜和残存感染灶。临床上常有反复出现的感染加剧和反复的咯血，有时可出现大咯血。肺炎肺炎球菌肺炎患者咯血典型者表现为铁锈色痰,伴高热、病变累及胸膜时可有胸膜性胸痛,局部叩诊呈浊音或肺实变体征,听诊可闻及湿罗音。血常规检查白细胞升高,X线胸片可见炎性病灶。抗菌药物治疗多有效。此外,克雷伯杆菌肺炎典型患者的痰为砖红色胶冻样。肺
