咯血急诊诊断与治疗

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1、咯血急诊诊断与治疗刘昭斌(哈尔滨市急救中心150000)【中图分类号】R441.7【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2012)30-0208-02【摘要】咯血(hemoptysis)是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经U排岀者。临床可表现为痰中带血或纯粹咯血两种形式。目的讨论咯血急诊诊断。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断。结论鉴别时须先查口腔和鼻咽部，观察局部有无出血灶，鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔下方发现山血灶；鼻腔后部出血，经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，患者感到咽部有异物感。【关键词】咯血急诊诊断咯血(hemoptysis)是指喉及喉以下呼

2、吸道任何部位的出血，经U排岀者。临床可表现为痰中带血或纯粹咯血两种形式。24h内咯血量少于100ml者为小量,100〜500ml为中量，多于500ml者为大量咯血。咯血量的多少虽与病变的严重程度并不呈完全一致，但与木次病情的预后有着直接关系。引起咯血的原因很多，以呼吸系统和心血管系统疾病为常见。【病因及发病机制】1.支气管疾病常见的有支气管扩张症、支气管肺癌、支气管结核和慢性支气管炎等：较少见的是支气管结石、支气管腺瘤、支气管黏膜非特异性溃疡等。出血机制主要由于炎症、肿瘤或结石损伤支气管黏膜或病灶处毛细血管，使其通透性增高或黏膜下血管破裂所致。2.肺部疾病常见的是肺结核

3、、肺炎、肺脓肿等；较少见的有肺淤血、肺梗死、肺真菌病、肺吸虫病、肺泡微结石症、肺泡炎、肺含铁血黄素沉着症和肺出血肾炎综合征等。在我国，咯血的主要原因首推肺结核，引起咯血的肺结核病变主要为浸润渗出、各种类型空洞和干酪性肺炎，急性血行播散型肺结核少有咯血发生。其出血机制为结核病变使毛细血管通透性增高、血液渗出，表现为痰中带血丝、血点或小血块；如病变侵蚀小血管使其破裂，则引起中等量的咯血，如空洞壁肺动脉分支形成小动脉瘤破裂，或继发的结核性支气管动脉扩张形成的动静脉瘘破裂，则可引起大量咯血，甚至危及生命。1.心血管疾病如二尖瓣狭窄、高血压病、肺水肿（心力衰竭、ARDS）、肺栓塞

4、、先天性心血管病（原发性肺动脉高压、房间隔缺损、室间隔缺损、艾森曼格综合征、肺动静脉瘘）。较常见的是二尖瓣狭窄，小量咯血或痰中带血系由于肺淤血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂所致，支气管黏膜下层支气管静脉破裂常致大咯血，当出现急性肺水肿和任何性质心脏病发生急性左心衰竭时，可咯浆液性粉红色泡沫样血痰，当肺梗死吋，咯出黏稠暗红色血痰。2.全身性疾病急性传染病（流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病）、血液病、结缔组织病、肺-出血肾炎综合征、特发性肺含铁血黄素沉着症、白塞病、月经性咯血等。3.外伤性疾病肺挫伤、胸部钝器伤、胸壁穿透伤等。4.医源性原因抗凝治疗、漂浮导管、经气管吸引

5、、经胸或经支气管镜活检、锁骨下大动脉胃肺动脉吻合术等。【诊断要点及注意事项】（一）鉴别咯血、呕血和鼻、咽、口腔部出血1.鉴别吋须先查UI腔和鼻咽部，观察局部奋无出血灶，鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔下方发现出血灶；鼻腔后部出血，经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，患者感到咽部有异物感。2.其次参考病史、体征及其他检查方法，可对咯血和呕血进行鉴别。（二）问诊要点1.首先问清患者血是咯出的还是呕出的，以明确是咯血还是呕血。2.注意患者的年龄、病程。3.注意咯血的量、血的颜色、性状。4.是否伴有咳痰、痰量及其痰的性状与嗅味。5.有无发热、胸痛、呼吸闲难及其程度和与咯血症状之间的关系

6、。1.存无周身出血的表现。2.奋无黄疽的表现。(三)全身体格检查应进行全身体格检查。(四)实验室检查和其他检查1.痰的病原菌检查和细胞学检查。2.血常规。3.凝血检查。4.血沉和C-反应蛋白。5.X线检查。6.CT或MRI检查。7.纤维支气管镜检查。8.支z气管造影。9.肺血管造影。【鉴别诊断】(一)临床表现1.年龄(1)青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张症、风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄等。(2)40岁以上有长期吸烟史者要高度警惕支气管肺癌的可能性。2.咯血量(1)大量咯血主要见于肺结核空洞、支气管扩张症和慢性肺脓肿。(2)支气管肺癌的咯血多表现为持续或间断的痰中带血，较

7、少奋大量的咯血。⑶慢性支气管肺炎或支原体肺炎剧烈咳嗽吋可奋痰中带血或血性痰。1.颜色和性状⑴肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、支气管结核和出血性疾病咯血的颜色鲜红。(2)铁锈色血痰主要见于肺炎球菌性大叶性肺炎、肺吸虫病和肺泡出血。(3)砖红色胶冻样血痰主要见于肺炎杆菌肺炎。(4)二尖瓣狭窄肺淤血咯血一般为暗红色。(5)左心衰竭肺水肿时咯浆液性粉红色泡沫样痰。(6)并发肺梗死吋常咯黏稠暗红色血痰。(二)伴随症状的鉴别诊断1.伴有发热见于肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热等。2.伴有胸痛见于大叶性肺炎、肺结核、肺梗死、支气管肺癌等。3.伴有呛咳见