重症手足口病的观察与救治课件

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1、重症手足口病的观察与救治首都医科大学附属北京地坛医院一、临床处置第一步：病情判断乙肝Ⅱ期Ⅲ期Ⅰ期死亡痊愈或后遗症1.根据临床发展规律对病情进行预估Ⅳ期痊愈痊愈痊愈Ⅴ期手足口出疹期神经系统受累期心肺功能衰竭前期心肺功能衰竭期恢复期普通型重型危重型2.重视三大系统表现神经系统：精神差、嗜睡、易惊；头痛、呕吐；肢体肌阵挛、眼震、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征、腱反射减弱或消失；危重病例可表现为昏迷、脑水肿、脑疝。呼吸系统：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，口吐白色、粉红

2、色或血性泡沫液(痰)；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。循环系统：面色苍灰、皮肤发花、四肢发凉，指(趾)发绀；出冷汗；心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。3.发现重症征象，立即采取措施持续高热不退WBC计数增高（如同时血糖升高更要重视）四肢皮肤发凉、发花（尤其重视发展的位置、程度）高血压或低血压，心率增快或降低（及时发现血压升高意义更大）精神差、呕吐、肢体肌阵挛，肢体无力、抽搐呼吸频率增快，紫绀3岁以下孩子发生以上情况更需重视4.理解一个关键词：神经源性肺水肿神经源性肺水肿(neurogenicp

3、ulmonaryedema，NPE)：在无原发性心、肺和肾等疾病的情况下，由颅脑损伤或炎症引起的突发性颅内压增高而导致的急性肺水肿。中枢神经系统损伤引起颅内压增高，造成视丘下部和延髓孤束核功能紊乱，导致交感神经兴奋，血中儿茶酚胺(肾上腺素、去甲肾上腺素等)含量显著增高，全身血管收缩、血流动力学急剧变化；动脉血压急剧增高，体循环内大量血液进入肺循环内。肺毛细血管床有效滤过压急剧增高，大量体液潴留在肺组织间隙，形成肺水肿；同时血流冲击造成血管内皮细胞损伤，体内血管活性物质(如组织胺和缓激肽等)大量释放，使血管通透

4、性增加，大量血浆蛋白外渗导致急性肺水肿进一步加重。NPE起病急，治疗困难，病死率高(6o%～100%)，其临床过程和表现类似于急性呼吸窘迫综合征。二、如何进行病情判断：病情监测1.目的：通过检测，及时发现重症病例本病多见于小儿，多数无法准确主诉其症状，查体不配合，密切监测的意义尤其重大。重症手足口病病情发展快，少数患者预后不佳，但患者病情的加重都有先兆，都有踪迹可循通过严密监测可以及早发现重症病例，及时调整治疗，阻断病情进展2.为每一位患儿“量身订制”监测表每位患者的病情不同，需要监测的指标及频率也各不相同，

5、要为每一位患儿“量身订制”监测表。入院早期，病情较轻的患者可以8小时监测一次，严重者可以每6小时、4小时甚至2小时监测一次。确定患者病情稳定好转后停止监测3.监测指标血压、心率、血氧饱和度、血糖、四肢皮肤循环（重症患者的循环衰竭总是从四肢末梢即脚趾、手指开始，及时观察到脚趾手指发凉是阻断病情进展的关键）体温、精神状态、进食情况、频繁呕吐、肢体抖动或无力、抽搐、紫绀、肺部罗音血象、胸片、血气及时的监测与处理为患者病情的改善提供了机会三、分期治疗1.各期治疗要点重症EV71感染从第2期发展到第3期多在1天以内，偶

6、尔在2天或以上。从第3期发展到第4期有时仅为数小时。因此，应根据临床各期不同的病理生理过程，采取相应的救治措施。第1期：以对症治疗为主，无须住院治疗。门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出现EV71感染重症的早期表现，应立即就诊。第2期：降低颅内高压为治疗关键，可用甘露醇等脱水利尿剂；适当控制液体入量。密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素，尤其是3岁以内、病程5天以内的病例。第3期：应及时收住ICU治疗。在第2期治疗基础上，治疗的关键是及时应用血管活性药物，如米力农、酚

7、妥拉明等，同时给予氧疗和呼吸支持。酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素，不建议预防性应用抗菌药物。第4期：及时应用呼吸机，进行正压通气或高频通气。肺水肿和肺出血患儿，应适当增加呼气末正压（PEEP）；不宜频繁吸痰。积极纠正低血压，可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。严重心肺功能衰竭患儿，可考虑体外膜氧合治疗。第5期：给予支持疗法，促进各脏器功能恢复；肢体功能障碍者给予康复治疗；个别病人需长期机械通气治疗以维持生命。2.几个治疗措施（1）液体疗法原则：适当控制液体入量。第2期、第3期：给予生理需要量6

8、0～80ml/（kg·d）（脱水剂不计算在内），建议匀速给予，即2.5～3.3ml/（kg·h）。第4期：休克患者在应用血管活性药物同时，予生理盐水10～20ml/kg进行液体复苏，30分钟内输入，此后可酌情补液，避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液输注。（2）脱水药物应在严密监测下使用脱水药物。处于病程第3期的患者，使用脱水药物要非常慎重，甘露醇可以在极短时间内扩充血容量，促进肺水肿的发生。