危重发热病人的抗感染治疗策略课件

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1、危重发热病人的抗感染治疗中山大学附属二院呼吸科李建国病例报告肖××，女，68岁，广西河普人，儿科医生。因“咳嗽、咳痰1月＋”，于2006年1月31日入住我院呼吸内科。1月＋前患者无明显诱因出现咳嗽，咳白色粘液痰，偶有血丝痰，咳嗽以早晨起床后明显。无发热、盗汗、胸闷、胸痛。当地医院胸片报告“双下肺感染”，自服“罗红霉素”5天，症状无好转。到当地医院门诊静滴“青霉素、丁胺卡那、头孢三嗪、左氧沙星”等多种抗菌药物治疗。症状仍无好转，于是在当地医院入院治疗，住院期间，给予“头孢他啶、舒普深”等多种抗生素治疗，症状仍无缓解，且逐渐恶化，出现全身乏力、气促、胃纳差等

2、症状。3天前出现发热，体温最高达39.3℃。既往身体健康，否认过敏史。体格检查T:37℃R：22次/分P:92次/分BP:135/75mmHg。神志清，全身浅表淋巴结未触及，双肺叩诊稍浊，语颤对称，可闻及大量水泡音，未闻及哮鸣音。HR：92次/分，心尖部闻及2/6级收缩期吹风样杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。肌力Ⅴ级。辅助检查血常规:WBC:17.6×109/L,N:90%,Hb:132g/L,PLT239×109/L尿常规:大致正常大便常规：大致正常血气分析：Ph:7.512，PaO2:51mmHg,PaCO2:31mmHg血液生化:AST:277

3、U/L,ALT:362U/L。血电介质和肾功能大致正常1月23日和31日胸片的比较病例特点老年女性，既往健康，无不良嗜好。病程>1个月症状进行性加重，主要表现为咳嗽、白痰、偶有痰中带血丝，入院前出现乏力、气促、纳差、发热。双肺叩诊稍浊，大量水泡音。外院治疗经过：罗红霉素、青霉素、丁胺卡那、头孢三嗪、左氧沙星、头孢他啶、舒普深。血象和X线诊断感染性疾病？社区获得性肺炎？重症肺炎？非感染性疾病？进一步做哪些检查?CAP的临床诊断1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。2.发热。3.肺实变体征和(或)湿性罗音。4.WBC

4、>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移。5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。重症肺炎的诊断①意识障碍。②呼吸频率>30次/min。③PaO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300，需行机械通气治疗。④血压<90/60mmHg。⑤胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%。⑥少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性肾功能衰竭需

5、要透析治疗。治疗经过泰能：1g，q8h稳可信：0.5，bid72小时后，患者病情无好转，并急剧恶化表现为：T越来越高：39℃气促越来越严重：R>30次/min血氧越来越低：SaO2：80％治疗无效的原因？药物未能覆盖致病菌？细菌耐药？特殊病原体感染？结核？真菌？病毒？宿主因素？并发症？免疫抑制？药物热？诊断错误？非感染性疾病？非感染性疾病！？收集病史仔细体检进行有关检查进一步问诊、体检和检查疲乏无力逐渐加重，双下肢明显伴有肌肉压痛肌酶明显升高：AST：277U/LALT：362U/LCK：4331U/LLDH：818U/LCK-MB：112U/L修正诊断

6、多发性肌炎多肌炎相关的弥漫性肺疾病主要治疗措施2/2机械通气：气管插管，吸出大量血性分泌物激素冲击：甲强龙500mgQD×5dCTX0.2QOD×5d丙种球蛋白:20g/d×5d抗菌药物?VAP的预防呼吸机相关性肺炎是一种流行性、传染性疾病。消除传染源、切断病原体传播途径是控制VAP发生的有效方法。一个世纪前推行的消毒和无菌技术曾有效地预防医院内感染的发生。近年各类抗生素、甚至超广谱抗生素的使用非但没有使医院内感染发生率（包括VAP）下降，反而使其发生率有所上升，并出现了多重耐药菌的感染。抗生素预防VAP的弊端全身应用抗生素引起口咽部菌群失调，是病原菌

7、（特别是革兰阴性杆菌和真菌）在口咽部定植增加的主要原因，广谱或超广谱抗生素的应用使多重耐药菌产生增多，给其所引起的VAP治疗带来困难，影响其预后。抗生素预防VAP有效吗？TheroleofsystemicantibioticsinthedevelopmentofHAPislessclear.Inonestudy,prioradministrationofantibioticshadanadjustedoddsratioof3.1(95%confidenceinterval,1.4–6.9)fordevelopmentoflate-onsetICU-acq

8、uiredHAP.VAP的预防①声门下分泌物的引流(SSD)，即应用声门下可吸引