2008 危重病人发热评估指南

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1、危重病人发热评估指南：2008美国危重病协会和传染病协会在一些重症监护病房，评估一个新出现的发热引发的机体自动反应，包括很多费时、昂贵和损伤性的检验。此外，病人还要承受身体的不适、不必要的辐射、运送到ICU以外的场所、以及因必要的检验造成一定量的失血。而这些可能在24小时内要多次发生，之后的每天也都要发生。在一个医院和病人资源的利用都处于强化监督之下的时代，评估多少发热病人需要进行谨慎和有价值的检查是有必要的。美国危重病协会和传染病协会成立的一个专责小组，对ICU的新发热的成年危重病人（大于18岁）提供指南，目的是促进合理的资源利用和有效的评

2、估。指南认为，任何不明原因的体温升高都需要专业的医务工作者进行评定，包括在任何实验室检查和影像学检查之前回顾病人的病史，以及进行有重点的体格检查。表1：危重医学学会的参考文献和推荐意见的分级系统参考文献A.随机，前瞻性，对照调查B.非随机，并行，历史队列调查C.同行评议，国家最新文章，回顾性文章，评论，重大个例报道D.非同行评议发表的意见，如教科书陈述和官方组织出版物推荐意见1级：科学论据上可信服的结论2级：科学论据和危重病专家强烈支持的合理结论3级：科学论据不充足但是现有数据和危重病专家观点都广泛支持的结论此指南专业地论述了如何评价一个住在

3、ICU的成年病人新出现的发热，而他之前没有发热并且最初发热的源头不明显。指南将作为一个出发点来帮助住院医生和会诊医生以给病人建立一个有效且有价值的合适的途径。那些推荐意见是由强有力的证据根据危重病医学会的标准来得出的（表1）。开始发热评估：测量机体的温度并为诊断而定义发热的阈值发热的定义。发热的定义是任意的，取决于定义它的目的。一些文献把发热定义为核心温度>38℃（100.4°F）。另外一种定义则是两次连续的体温>38.3℃（101°F），对于粒细胞减少的病人，发热则指不受外界环境影响时单次口腔温度>38.3℃，或者>38.0℃并且时间超过1

4、小时。各种各样发热的定义是可以接受的，取决于ICU医生所用的热度指示剂的敏感度。通常认为正常体温为37℃（98.6°F）。在健康人群中，这个体温受昼夜变化和月经周期的影响有0.5-1.0℃的波动，干重体力活时，温度可以上升2-3℃。因此，很多生物活动可以改变机体的温度，而在ICU病房中各种环境因素也可以改变体温，如专门的床垫，散热的灯，空调，体外循环，腹腔灌洗，透析，持续血液滤过。体温调节机制同样可受药物、中枢神经或植物神经损害的影响。因此，通常很难判断体温异常到底是机体的反应，药物引起还是环境影响。相当一部分感染病人不发热：这类病人通常体温

5、正常或者偏低。这类病人包括老年人，腹部开放伤，大面积烧伤，动静脉血体外膜式氧合，持续肾脏替代疗法，充血性心力衰竭，终末期肝病，慢性肾衰竭病人或者正在服用抗炎或解热药物的病人。体温正常或偏低的病人可能有危及生命的感染。感染的其他症状和体征，如不明原因的低血压、心动过速、呼吸急促、意识模糊、僵直、皮肤损伤、呼吸道表现、少尿、乳酸酸中毒、白细胞增多、白细胞减少、不成熟粒细胞>10%、血小板减少，可都需要考虑感染发生或进展的可能，并需要经验治疗。作为一个广泛的推广，重症监护病人体温>38.3℃就当考虑是发热，并给予足够的关注来判断是否存在感染。然而，

6、对于免疫力低下病人，机体不能像免疫力正常病人那样显示一些感染的迹象，就需要一个比较低的发热阈值。对ICU病人有效的管理，要求，对不管体温如何，对一个病人进行临床检查后认为存在感染可能，就要开始对其进行实验室检查寻找感染依据。定位并技术性测量温度：理想的温度测量仪应该可靠、安全地重复使用，并且方便。任何设备需要进行校准并按照制造商的说明书定期检查。大多数权威人士认为肺动脉导管的热敏仪是测量核心温度的标准，另外的测量仪器需要跟它来校对。但并不是每一个病人都有留置这样一个热敏仪。即使可用，这些仪器的技术性能也不尽完全相同。膀胱留置的热敏仪比血管留置

7、的热敏仪更微创，能持续记录，并能稳定测量，不论尿流率。然而，膀胱热敏仪要昂贵很多，并且需要一个监测仪。跟旁观热敏仪和血管热敏仪比较，置放于远端第三段食管的食管探针也可以提读数。然而，要准确定位却很困难，因为它们都是不透X光的。此外，它们对有意识和自主呼吸病人造成不舒服。理论上讲，食管探针长期留置可以侵蚀食管并造成穿孔，从而不能用于危重病人。直肠温度可由传统温度测量仪器水银温度计和电子探针（间断或持续）获得。直肠温度通常要比核心温度高出十分之几度。病人经常在直肠温度测量时感觉到不愉快和遭受侵犯。进入直肠还要受到病人体位的限制。此外，直肠温度测量

8、创伤和穿孔的风险很小，而在粒细胞减少、凝血异常或最近接受直肠手术的病人中则比较危险。而直肠温度测量还要受传播性肠道致病菌影响，如艰难梭菌，耐万古霉素的肠球菌，都可以