宁波诺丁汉大学圆梦计划申请表

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1、宁波诺丁汉大学“圆梦计划”申请表学生本人基本情况姓名 出生日期 照片性别 政治面貌 身份证号码 高考准考证号 家庭人口数 毕业所在高中 高三班主任姓名及联系电话 所在高中校长办公室负责人姓名及联系电话孤残是/否烈士子女是/否其他情况（请自行说明） 单亲亡故是/否低保户是/否家庭通讯信息详细家庭住址 户籍所在地所属居委会及联系电话 邮政编码 联系手机号 固定电话 家庭成员情况姓名与学生关系年龄工作（学习）单位职业年收入                                          Pa

2、ge7of7申请人自述申请理由（可另附纸张和支持材料）：Page7of7申请人毕业所在高中高三班主任推荐评鉴（可另附纸张）：高三班主任签名：年月日Page7of7申请人毕业所在高中审核意见：校长签名：（学校盖章）年月日申请人户籍所在地所属居委会审核意见：负责人签名：（居委会盖章）年月日声明：我声明以上所述情况属实，贵校有权向有关单位核实信息。如有不实，贵校可以取消我的申请及入学资格。申请人签名：家长签名：年月日Page7of7宁波诺丁汉大学招生办公室审核意见：招生办主任签名：（招生办盖章）年月日宁波诺丁

3、汉大学教育发展基金会审核意见：基金会会长签名：（基金会盖章）年月日所需附件：1、高中阶段成绩单（加盖学校公章）2、高中会考成绩单复印件（加盖学校公章）3、父母个人收入证明（加盖单位公章）或能证明家庭收入情况的证明（如低保证）4、身份证及户口本复印件5、近期免冠二寸彩照两张6、获奖证书、作品、论文等资料的复印件（非必须）请将此表连同其它申请资料寄至：浙江省宁波市泰康东路199号宁波诺丁汉大学招生办公室邮编：315100咨询电话：0574-88180004、0574-88180393Page7of7附页1关

4、于我校高三学生申请宁波诺丁汉大学“圆梦计划”的公示我校有高三学生因家庭经济困难，申请宁波诺丁汉大学“圆梦计划”。“圆梦计划”是宁波诺丁汉大学推出的帮困助学计划。“圆梦计划”的资助方式为免去受资助学生的学费（8万元/每年）、住宿费（2000元/每年）和书费（约2500元/每年），资助期限原则上为期四年，可复评复得。“圆梦计划”申请人所在家庭收入应低于浙江省社会平均工资的两倍（根据年度统计结果，2012年浙江省全社会单位在岗职工年平均工资为40087元）。现公示如下：姓名性别出生年月班级×××男××××××

5、×××女××××××公示期自即日始5个工作日，即2014年*月*日—2014年*月*日，凡对上述同学申请宁波诺丁汉大学的帮困助学计划有异议者，请及时以书面或口头形式向校长办公室反映。接待时间：联系电话：联系邮件：×××中学年月日Page7of7宁波诺丁汉大学“圆梦计划”申请人名单附页2公示回执申请人姓名性别出生年月有异议*无异议注：“有异议”、“无异议”栏目请打“√”上述申请人申请宁波诺丁汉大学“圆梦计划”的公示时间从年月日至年月日止。负责人（签名）：联系电话：*质疑人姓名及联系电话：注：请说明质疑人与

6、申请人的关系，并附上对申请人有异议的相关证据或线索×××中学（学校公章）年月日Page7of7