麻疹个案流行病学调查表

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1、麻疹个案流行病学调查表省：__________地：__________县：__________乡：__________村：__________省、地、县国标码□□□□□□一.病例调查情况：1.报告日期：________年_____月_____日□□□□□□2.调查日期：________年_____月_____日□□□□□□3.病例姓名:_____________联系人姓名:_______________4.性别:1.男2.女9.不详□5.居住地址：____________________________________________6.是否流动

2、人口:1.是2.否9.不详□如果是，则来自哪个省：□□□□□□7.出生日期:________年_____月_____日（或年龄:____岁或____月龄）□□□□□□8.出疹：出疹日期__________年______月______日□□□□□□9.发热：发热日期__________年______月______日□□□□□□10.咳嗽：1.是2.否9.不详□11.卡他症状：1.是2.否9.不详□12.结膜炎：1.是2.否9.不详□13.是否死亡：1.否2.是9.不详□14.是否接种过麻疹疫苗1.是2.否9.不知道是否接种过□如果接种过，则：a.免

3、疫史来源：1.接种证2.接种卡3.家长回忆9.其他□b.接种剂次：1.1剂2.2剂3.2剂以上9.不详□c.最后一剂接种时间：_________年_______月_______日□□□□□□15.是否暴发：1.是2.否9.不详□16.是否采集标本：1.是（填写实验室检测部分）2.否（到第20项）□二.实验室检测：17．采集血清标本：1.是2.否（到第19项）□a.实验室级别：1.省级2.地市级□b.采集日期：__________年______月______日□□□□□□c.收到标本日期：__________年______月______日□□□□□

4、□d.标本状况：1.合格2.不合格9.不详□e.实验室结果：麻疹IgM1.阳性2.阴性3.待定□6风疹IgM1.阳性2.阴性3.待定□f.实验室报告结果日期：__________年______月______日□□□□□□g.是否送上级实验室检验：1.是2.否□如果是，哪级实验室：1.省级2.国家级3.其他实验室□上级实验室结果：麻疹IgM1.阳性2.阴性3.待定□风疹IgM1.阳性2.阴性3.待定□18.采集第二份血清标本：1.是2.否（到第19项）□a．实验室级别：1.省级2.地市级□b．采集日期：__________年______月_____

5、_日□□□□□□c．收到标本日期：__________年______月______日□□□□□□d．标本状况：1.合格2.不合格9.不详□e．实验室结果：麻疹IgM1.阳性2.阴性3.待定□风疹IgM1.阳性2.阴性3.待定□f.实验室报告结果日期：__________年______月______日□□□□□□g.是否送上级实验室检验：1.是2.否□如果是，哪级实验室：1.省级2.国家级3.其他实验室□上级实验室结果：麻疹IgM1.阳性2.阴性3.待定□风疹IgM1.阳性2.阴性3.待定□19.采集病毒分离标本：1.是2.否（跳到第20项）□a．

6、实验室级别：1.省级2.国家级□b．标本类型：1.血2.尿3.鼻咽拭子4.其他□c．采集日期：__________年______月______日□□□□□□d．收到标本日期：__________年______月______日□□□□□□e．标本状况：1.合格2.不合格9.不详□f．病毒分离方法：1.B95A2.Vero细胞3.其他□g．细胞融合病变：1.阳性2.阴性□h．实验室报告结果日期：__________年______月______日□□□□□□i．是否送上级实验室检验：1.是2.否□如果是，哪级实验室：1.国家级2.其他实验室□麻疹病毒鉴

7、定：1.阳性2.阴性3.待定□基因型鉴定结果：1.H12.A3.其他□三．分类：620.病例分类结果：1.确诊2.排除3.待定9.不详□如果是确诊病例，依据：1.实验室确诊2.流行病学联系3.临床确诊□如果是排除病例，依据：1.风疹2.其他3.不详□病例调查员：标本采集员：实验室结果报告员：疑似麻疹病例个案调查表说明一、填表单位及报送日期：医疗卫生单位或人员发现麻疹疑似病例后，城镇于12小时内，农村于24小时内向发病地区的卫生防病机构报告；卫生防病机构接到报告后48小时内利用本调查表对疑似麻疹病例进行调查。二、本表供所有省份开展疑似麻疹病例调查（

8、包括麻疹个案调查和麻疹暴发时个案调查）时使用。开展血清学检测的地市或省级麻疹实验室工作人员将实验室检测结果填入本调查表的相应部分。三、本