麻疹疑似病例流行病学个案调查表

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1、麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、1.1一般信息1.2患者姓名*：王红春1.3身份证号：1.4性别*：女1.5出生日期*：2006、1、261.6患者工作单位：禄劝县翠华镇纳岔村委会汤郎箐上村1.7病人现住址属于*：翠华镇纳岔村委会汤郎箐上村1.8家庭现住址(详填)*：禄劝县翠华镇纳岔村委会汤郎箐上村1.9患者职业*：幼托儿童、学龄前儿童餐饮食品业渔（船）民1.10病例分类*：1.11发病日期*：201.12诊断日期*：201.13死亡日期：201.15填卡医生：1.16报告单位：1.17接触者有无相同症状：1.18备注：二、流行病学调查信息2.1报告日期*：202.2调查日期

2、*：202.3户籍所在地*：户籍地址选择：年年本县区省月月日日本省其他地市县（区）7-21天是22天-3月否不详外省港澳台>3月外籍地（市）<7天乡（镇、街道）无有散居儿童商业服务干部职员疑似病例年年年月月月学生（大中小学）医务人员离退人员实验室诊断病例日日日时教师工人保育员及保姆民工农民其他牧民不详本县区本市其他县区省男女年月日年龄单位：岁月天外省港澳台县（区）（门牌号）外籍联系电话：本省其他地市地（市）村（居委会）（患儿家长姓名：）a.如出生日期不详，实足年龄*：乡（镇、街道）家务及待业临床诊断病例1.14疾病名称：法定传染病：本市其他县区2.4发病时在现住址县区居住时间*

3、：如是，所在集体单位具体名称：2.6发热*：2.7出疹*：是是否年否年否否2.5是否在集体单位（如学校、幼儿园、工厂等）：不详月月日不详日不详是不详如是，发热日期*：20如是，出疹日期*：202.8其他临床症状*：咳嗽结膜炎是是卡他症状（鼻塞、流涕、喷嚏等）否不详麻疹粘膜斑（柯氏斑）淋巴节肿大关节疼痛2.9含麻疹成分疫苗接种剂次*:免疫史来源：接种证是是是0剂接种卡否否否1剂信息系统不详不详不详≥2剂家长回忆不详如接种过，a.首剂次接种时间：_________年______月_______日b.最后一剂接种时间：_________年______月_______日2.10含风疹成

4、分疫苗接种剂次*:免疫史来源：接种证0剂1剂信息系统≥2剂家长回忆不详接种卡如接种过，a.首剂次接种时间：_________年______月_______日b.最后一剂接种时间：_________年______月_______日2.11发病前7-21天是否去过医院*:若是，医院名称2.12发病前7-21天是否接触其他发热出疹性病人*:2.13是否与实验室诊断病例有流行病学联系*:若是，实验室诊断病例为：2.14是否为麻疹暴发疫情中的病例*:2.15是否为一起新的暴发*:暴发编码:三、标本采集情况3.1是否采集第一份血清标本*：3.2是否采集第二份血清标本*：3.3是否采集病原学

5、检测标本*：a.鼻咽拭子：b.尿标本：是是是是是否否否（跳到第3.3项）否否（跳到第4.1项）采集日期：20采集日期：20采集日期：20阳性阳性阳性阳性阳性阳性年年年阴性阴性阴性阴性阴性阴性月月月日日日待定待定待定待定待定待定采集日期：__________年______月______日采集日期：__________年______月______日麻疹是是否否是是风疹否否不详不详是否不详其他______c.其他标本：_____________四、实验室检测结果反馈信息4.1第一份血标本麻疹IgM抗体检测结果*：风疹IgM抗体检测结果*：4.2第二份血标本麻疹IgM抗体检测结果*：风

6、疹IgM抗体检测结果*：4.3麻疹病毒鉴定结果：基因型：_____________风疹病毒鉴定结果：基因型：_____________五、病例最终分类：（县级CDC根据实验室检测及流行病学调查结果订正报告卡1.10和1.14项）5.1最终诊断*：5.2病例分类*：调查人员签字：待定疑似病例麻疹病例实验室诊断病例调查单位：风疹病例临床诊断病例其他