麻疹疑似病例个案调查表

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1、麻疹疑似病例个案调查表省：地：县：乡：村：省、地、县国标码□□□□□□一.病例调查情况：1.报告日期：年月日□□□□□□□□2.调查日期：年月日□□□□□□□□3.病例姓名:联系人姓名:4.性别:1.男2.女9.不详□5.居住地址:6.是否流动人口:1.是2.否9.不详□如果是，则来自哪个省：□□□□□□7.出生日期:年月日（或年龄:岁或月龄）□□□□□□□□8.出疹：出疹日期年月日□□□□□□□□9.发热：发热日期年月日□□□□□□□□10.咳嗽：1.是2.否9.不详□11.卡他症状：1.是2.否9.不详□12.结膜炎：1.

2、是2.否9.不详□13.是否死亡：1.否2.是9.不详□14.是否接种过麻疹疫苗1.是2.否9.不知道是否接种过□如果接种过，则：a.免疫史来源：1.接种证2.接种卡3.家长回忆9.其他□b.接种剂次：1.1剂2.2剂3.2剂以上9.不详□c.最后一剂接种时间：年月日□□□□□□□□15.是否暴发：1.是2.否9.不详□16.是否采集标本：1.是（填写实验室检测部分）2.否（到第20项）□二.实验室检测：17．采集血清标本：1.是2.否（到第19项）□a.实验室级别：1.省级2.地市级□b.采集日期：年月日□□□□□□□□c.

3、收到标本日期：年月日□□□□□□□□d.标本状况：1.合格2.不合格9.不详□e.实验室结果：麻疹IgM1.阳性2.阴性3.待定□风疹IgM1.阳性2.阴性3.待定□f.麻疹实验室报告结果日期：年月日□□□□□□□□g.风疹实验室报告结果日期：年月日□□□□□□□□h.是否送上级实验室检验：1.是2.否□如果是，哪级实验室：1.省级2.国家级3.其他实验室□上级实验室结果：麻疹IgM1.阳性2.阴性3.待定□风疹IgM1.阳性2.阴性3.待定□18.采集第2份血清标本：1.是2.否（到第19项）□a．实验室级别：1.省级2.地

4、市级□b．采集日期：年月日□□□□□□□□c．收到标本日期：年月日□□□□□□□□d．标本状况：1.合格2.不合格9.不详□e．实验室结果：麻疹IgM1.阳性2.阴性3.待定□风疹IgM1.阳性2.阴性3.待定□f.麻疹实验室报告结果日期：年月日□□□□□□□□g.风疹实验室报告结果日期：年月日□□□□□□□□h.是否送上级实验室检验：1.是2.否□如果是，哪级实验室：1.省级2.国家级3.其他实验室□上级实验室结果：麻疹IgM1.阳性2.阴性3.待定□风疹IgM1.阳性2.阴性3.待定□19.采集病毒分离标本：1.是2.否（

5、跳到第20项）□A．实验室级别：1.省级2.国家级□B．标本类型：1.血2.尿3.鼻咽拭子4.其他□C．采集日期：年月日□□□□□□□□D．收到标本日期：年月日□□□□□□□□E．标本状况：1.合格2.不合格9.不详□F．病毒分离方法：1.B95A2.Vero细胞3.其他□g．细胞融合病变：1.阳性2.阴性□h．实验室报告结果日期：年月日□□□□□□□□i．是否送上级实验室检验：1.是2.否□如果是，哪级实验室：1.国家级2.其他实验室□麻疹病毒鉴定：1.阳性2.阴性3.待定□基因型鉴定结果：1.H12.A3.其他□三．分类：

6、20.病例分类结果：1.确诊病例2.排除3.待定4.临床诊断9.不详□如果是确诊病例，依据：1.实验室确诊2.流行病学联系（临床确诊）□如果是排除病例，依据：1.风疹2.其他3.不详□病例调查员：标本采集员：实验室结果报告员：