麻疹疑似病例流行病学取函个案调查表

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1、----------专业最好文档，专业为你服务，急你所急，供你所需-------------文档下载最佳的地方麻疹疑似病例流行病学个案调查表北京市_________区(县)___________街、镇（乡）___________村（居委会）区（县）国标编码_______________________□□□□□□街、镇（乡）编码_______________________□□年度_______________________□□□□病例编号_______________________□□□□一.病例调查情况1.报告日期______

2、年______月______日□□/□□/□□报告单位________________2.调查日期______年______月______日□□/□□/□□3.病例姓名_______________联系人姓名_______________4.性别1.男2.女9.不详□5.居住地址____________________________6.流动人口1.是2.否9.不详□如果是，来自省_______________*来京日期______年______月______日□□/□□/□□*来京时间1.三周以内2.三周以上□7.出生日期_____

3、_年______月______日□□/□□/□□或年龄____岁或____月龄□□8*.职业1.幼托儿童2.散居儿童3.学生4.教师5.保育员6.餐饮食品人员7.商务人员8.医务人员9.工人10.民工11.农民12.牧民13.渔(船)民14.干部职员15.离退人员16.家务及待业17.其他18.不详□□9.出疹日期______年______月______日□□/□□/□□出疹后首诊日期______年______月______日□□/□□/□□就诊医院_______________*出疹部位和顺序1.头面部2.颈部3.躯干4.四肢9.不

4、详□□□□*色素斑1.是2.否9.不详□----------专业最好文档，专业为你服务，急你所急，供你所需-------------文档下载最佳的地方----------专业最好文档，专业为你服务，急你所急，供你所需-------------文档下载最佳的地方10.发热日期______年______月______日□□/□□/□□11.咳嗽1.是2.否9.不详□*柯氏斑1.是2.否9.不详□12.卡他症状1.是2.否9.不详□13.结膜炎1.是2.否9.不详□14.*耳后淋巴结肿大1.是2.否9.不详□*枕后淋巴结肿大1.是2.否9.

5、不详□*枕下淋巴结肿大1.是2.否9.不详□*合并症1.有（名称_______）2.无　9.不详□*失访1.是（原因_______）2.否□*过去3周内接触史1.与麻疹病人直接接触过；□2.周围有麻疹病例发生；3.去过外地9.不详15.死亡1.是2.否9.不详□16.接种过麻疹疫苗1.是2.否9.不知道□如是,免疫史来源1.接种证2.接种卡3.家长回忆9.其它□接种剂次1.1剂2.2剂3.2剂以上9.不详□最后1剂日期______年______月______日□□/□□/□□*如否,未种原因1.不知道要接种2.不知道接种地点□3.接种

6、费用高4.接到通知未去接种5.其它9.不详17.暴发1.是2.否9.不详□如是，暴发编码为□□□□□□□□□□18.采集标本1.是2.否□尚未接种第二针麻疹疫苗或无免疫史或不详的2岁以内的患儿，填写以下项目19．母亲分娩时年龄20．母亲免疫史1.有2.无3.回忆有4.不详□21．母亲麻疹患病史1.有2.无3.回忆有4.不详□22．病前21天到病前7天就医情况1.有2.无□若有，则填写下表：医院名称----------专业最好文档，专业为你服务，急你所急，供你所需-------------文档下载最佳的地方----------专业最好文

7、档，专业为你服务，急你所急，供你所需-------------文档下载最佳的地方就诊次数是否住院23．病前2天到疹后5天就医情况1.有2.无□若有，则填写下表：医院名称就诊次数是否住院诊断二.实验室检测1．采集第1份血清标本1.是2.否□实验室级别1.省级2.区（县）级3.其它实验室□采集日期______年______月______日□□/□□/□□收到标本日期______年______月______日□□/□□/□□标本状况1.合格2.不合格9.不详□麻疹IgM抗体1.阳性2.阴性3.待定□风疹IgM抗体1.阳性2.阴性3.待定□报

8、告结果日期______年______月______日□□/□□/□□送上级实验室检验1.是2.否□如果是，哪级实验室1.省级2.国家级3.其它实验室□麻疹IgM抗体1.阳性2.阴性3.待定□风疹IgM抗体1.阳性2.阴性