麻疹监测个案调查表

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1、附件2麻疹监测病例流行病学个案调查表第一部分流行病学个案调查（现场调査用）一、传染病报告卡信息1.1传染病报告卡卡片编号：1.2患者姓名*:（患儿家长姓名：）1.3身份证号：1.4性别也□男□女1.5出生tl期*:年月日（公历）比年龄*：—（单位：□岁□月□日，如出生日期不详，可填写实足年龄）1.6患者工作单位：联系电话：1.7病人现住址属于*：□本县区□本市其他县区□本省其他地市□外省□港澳台□外籍1.8病人现住址*：省地（市）县（区）乡（镇、街道）村（居委）自然村号门牌1.9患者职业*：□幼托儿童□散居儿童□学生（大中小学）□教师□保育员及保姆□餐饮食品□商业服务□医务人员

2、□工人□民工□农民□牧民□渔（船）民□干部职员□离退人员□家务及待业□其他□不详1.10病例分类*:□疑似病例□实验室诊断病例□临床诊断病例1.11发病日期也20年月日1.12诊断日期*：20年月日吋1.13死亡日期：20年月日1.14疾病名称：法定传染病：1.15填卡医生：1.16报告单位：1.17接触者有无相同症状：□无□有1.18备注：二、流行病学调查信息2.1报告日期*：20年月日2.2调查FI期*:20年月日2.3病例户籍*：□中国大陆□屮国香港□中国澳门□中国台湾□其他国家户籍地址（大陆户籍填写）*：省地（市）县（区）乡（镇、街道）户籍地相对现住址类型：□本县区□木

3、市其他县区□木省其他地市□外省□港澳台□外国如非本县区，发病时在现住址居住时间*：口〈7日口7-21HQ2B-3月（不含）口$3月（注：如为外籍或港澳台病例，则选择在中国大陆居住时间）2.5是否发热*：□是□否□不详如是，则发热H期为*:202.6是否出疹*：□是□否□不详如是，则岀疹H期为*:202.7其他临床症状*：咳嗽是否不详卡他性鼻炎是结膜炎是否不详口腔黏膜斑是淋巴节肿大是否不详关节炎/关节疼痛是2.4是否在集体单位（学校、幼儿园、工厂等）*：□是□否□不详如是，所在集体单位具体名称：不详不详不详1.8是否有其他并发症*：□是□否□不详疫苗种类:含麻疹成分疫苗剂次数*：

4、Do剂□1剂口2剂口$3剂□不详i如接种过，第1剂接种tl期：年月日疫苗种类：□第2剂接种日期：年月日疫苗种类：□最后一剂接种H期：年一月—日疫苗种类：□具体为□肺炎□腹泻□肠炎□脑炎□脑膜炎□耳炎□其他2.9含麻疹/风疹成分疫苗接种史（须详细填写）12345麻疹/风疹单苗麻•风联合麻•腮•风联合麻•腮联合麻腮风水痘联合不详Ti免疫史信息来源：□预防接种证□接种卡□接种信息系统□家长冋忆iii如为〈15岁儿童且未按照免疫程序完成应接种剂次数（注：8〜17月龄应已接种1齐IJ,^18M龄应已接种2剂），英主要原因是b.含风疹成分疫苗剂次数*:口0剂口1剂口2剂口$3剂□不详i如接

5、种过，第1剂接种口期：年—月—口疫苗种类：□第2剂接种日期：年_月_日疫苗种类：口ii免疫史信息来源：□预防接种证□接种卡□接种信息系统□家长冋忆出疹刖7〜21日是否去过庚院*:J是□否口不详医院名称日期1.11是否与实验室确诊麻疹病例有流行病学关联*:□是□否□不详是否与实验室确诊风疹病例有流行病学关联*：□是□否□不详2.12是否为已怀孕妇女：□是□否□不详；若是，发病时怀孕周数：1.13是否为一起麻疹或风疹暴发疫情的病例*:□是□否如是，是否为一起新的暴发*：□是□否暴发编码:口1.14可能的感染地*：口中国大陆□香港□澳门□台湾□其他国家—□不详如为中国大陆，具体为：省

6、地（市）县（区）详细感染地来源（尽可能具体到地区及单位）详述判断依据（尤其阐明出疹前7〜21tl详细活动情况）：2.15个案调查备注：三、标本采集情况3.1是否采集第一份血标本枚是□否采集日期：20年月日3.2是否采集第二份血标本*:是□否采集日期：20年月日3.3是否釆集病原学检测标本枚□否如是，标本类型：乩咽拭子：是□否釆集日期：20年月日b.尿标本：是□否采集日期:20年月日3.4采集其他标本：釆集日期：20年月日第二部分实验室检测结果与监测病例分类四、血清学检测结果4.1第一份血标本收到日期*：20年月日麻疹TgM*：□阳性□阴性□未检测风疹IgM*：□阳性□阴性□未检

7、测检测单位：检测结果报告日期*：20—年—月—日4.2第二份血标本收到日期*：20年月日麻疹IgM*：□阳性□阴性□未检测风疹IgM*：□阳性□阴性□未检测检测单位：检测结果报告口期*：20—年—月—口4.3是否采集急性期和恢复期血进行麻疹IgG抗体检测：□是□否如是，第二份血麻疹IgG抗体是否34倍升高或阳转：是否未检测第二份血风疹TgG抗体是否34倍升高或阳转：是否未检测检测单位：检测结果报告日期20—年—月—H五、核酸检测结果205.2病原学标本收到日期*5.3标本类型（可多选）*5.