麻疹监测病例流行病个案调查表

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1、附件2麻疹监测病例流行病学个案调查表第一部分流行病学个案调查（现场调查用）一、传染病报告卡信息1.1传染病报告卡卡片编号：1.2患者姓名*：（患儿家长姓名：）1.3身份证号：1.4性别*：男女1.5出生日期*：年月日（公历）a.年龄*：（单位：岁月日，如出生日期不详,可填写实足年龄）1.6患者工作单位：联系电话：1.7病人现住址属于*：本县区本市其他县区本省其他地市外省港澳台外籍1.8病人现住址*：省地(市)县(区)乡（镇、街道）村(居委)1.9患者职业*：幼托儿童散居儿童学生(大中小学)教师保育员及保姆餐饮食品商业服务医务人员工人民工农民牧民渔（船）民干部职员离退人员家务及待

2、业其他不详1.10病例分类*：疑似病例实验室诊断病例临床诊断病例1.11发病日期*：20年月日1.12诊断日期*：20年月日时1.13死亡日期：20年月日1.14疾病名称：法定传染病：1.15填卡医生：1.16报告单位：1.17接触者有无相同症状：无有1.18备注：二、流行病学调查信息2.1报告日期*：20年月日2.2调查日期*：20年月日2.3病例户籍*：中国大陆中国香港中国澳门中国台湾其他国家_______户籍地址（大陆户籍填写）*：省地(市)县(区）乡(镇、街道）户籍地相对现住址类型：本县区本市其他县区本省其他地市外省港澳台外国如非本县区，发病时在现住址居住时间*：<7日

3、7-21日22日-3月（不含）≥3月（注：如为外籍或港澳台病例，则选择在中国大陆居住时间）2.4是否在集体单位（学校、幼儿园、工厂等）*：是否不详如是，所在集体单位具体名称：2.5是否发热*：是否不详如是，则发热日期为*：20年月日2.6是否出疹*：是否不详如是，则出疹日期为*：20年月日2.7其他临床症状*：咳嗽是否不详卡他性鼻炎是否不详结膜炎是否不详口腔黏膜斑是否不详淋巴节肿大是否不详关节炎/关节疼痛是否不详22.8是否有其他并发症*：是否不详疫苗种类：1=麻疹/风疹单苗2=麻-风联合3=麻-腮-风联合4=麻-腮联合5=麻腮风水痘联合6=不详具体为肺炎腹泻肠炎脑炎脑膜炎耳炎

4、其他2.9含麻疹/风疹成分疫苗接种史（须详细填写）a.含麻疹成分疫苗剂次数*:0剂1剂2剂≥3剂不详i如接种过，第1剂接种日期：______年___月___日疫苗种类：1第2剂接种日期：______年___月___日疫苗种类：1最后一剂接种日期：______年___月___日疫苗种类：1Ii免疫史信息来源：预防接种证接种卡接种信息系统家长回忆iii如为<15岁儿童且未按照免疫程序完成应接种剂次数（注：8～17月龄应已接种1剂，≥18月龄应已接种2剂），其主要原因是_______b.含风疹成分疫苗剂次数*:0剂1剂2剂≥3剂不详i如接种过，第1剂接种日期：______年___月_

5、__日疫苗种类：1第2剂接种日期：______年___月___日疫苗种类：1ii免疫史信息来源：预防接种证接种卡接种信息系统家长回忆2.10出疹前7～21日是否去过医院*:是否不详医院名称日期2.11是否与实验室确诊麻疹病例有流行病学关联*: 是否不详是否与实验室确诊风疹病例有流行病学关联*: 是否不详2.12是否为已怀孕妇女：是否不详；若是，发病时怀孕周数：2.13是否为一起麻疹或风疹暴发疫情的病例*:是否如是，是否为一起新的暴发*:是否暴发编码:---2.14可能的感染地*：中国大陆香港澳门台湾其他国家____不详如为中国大陆，具体为：省地（市）县（区）详细感染地来源（尽可

6、能具体到地区及单位）详述判断依据（尤其阐明出疹前7～21日详细活动情况）：2.15个案调查备注：三、标本采集情况3.1是否采集第一份血标本*：是否采集日期：20_____年_____月_____日3.2是否采集第二份血标本*：是否采集日期：20_____年_____月_____日3.3是否采集病原学检测标本*：是否如是，标本类型：a.咽拭子：是否采集日期：20年月日b.尿标本：是否采集日期：20年月日3.4采集其他标本：_____________采集日期：20年月日个案流行病学调查单位：调查人员：2