妊娠与肾脏疾病陶冶主任

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1、妊娠与肾脏疾病四川大学华西医院肾脏内科陶冶内容提要概述妊娠高血压疾病妊娠相关的急性肾衰竭慢性肾脏病与妊娠狼疮患者的妊娠问题透析患者的妊娠问题肾移植术后患者的妊娠问题一、概述妊娠期的生理改变可以导致包括肾脏在内的器官发生病理生理异常，出现疾病状态原有的肾脏疾病在妊娠期间也可能出现加重或进展妊娠期肾脏相关的生理改变血容量增加50%、肾血流量及肾小球滤过率增加，因此孕妇的肌酐值较正常人低(Cr0.46mg/dl)肾脏长大，长径增加1cm，体积增加30%血压和外周血管阻力下降，心输出量增加肾盂、肾盏、输尿管扩张RAS系统、NO、内皮素的变化高凝状态二、妊娠高血压疾病发生率

2、国外7%，国内9.4%死亡率国外18%，国内10%命名妊娠中毒症？妊娠高血压综合症？水肿、蛋白尿、高血压综合症？美国高血压教育计划工作组在2000年建议将目前国际上由妊娠诱发的高血压和在妊娠前已经存在的高血压统称为妊娠高血压疾病。妊娠期高血压的国际分类1、妊娠高血压孕期首次血压≥140/90mmHg，无蛋白尿，产后12周血压恢复正常，最终诊断在产后作出。可出现一些先兆子痫的表现如上腹部不适或血小板减少。2、先兆子痫轻度先兆子痫孕20周后血压≥140/90mmHg尿蛋白≥300mg/24h或+重度先兆子痫血压≥160/110mmHg尿蛋白≥2.0g/24h或++血肌

3、酐≥106umol/L,PLT≤100*109/L,毛细血管内溶血，LDH、ALT、AST增高或头痛、视觉障碍或其他中枢神经系统症状、持续上腹部疼痛3、子痫在先兆子痫的基础上出现抽搐（除外其他原因）4、慢性高血压并发先兆子痫患有高血压的孕妇20周前无蛋白尿，孕20周后出现蛋白尿≥300mg/24h或+患有高血压的孕妇20周前有蛋白尿，孕20周后蛋白尿突然增加、血压增高、血小板≤100*109/L5、慢性高血压孕前或妊娠20周前血压≥140/90mmHg，持续至产后12周不恢复妊娠期高血压疾病的中国分类轻度妊娠期高血压疾病血压≥140/90mmHg，＜150/100

4、mmHg，或较基础血压增高30/15mmHg，可伴有轻度蛋白尿≤0.5g/24h（和）或水肿中度妊娠期高血压疾病血压≥150/100mmHg，＜160/110mmHg，蛋白尿+或≥0.5g/24h（和）或水肿，无自觉症状或有轻度头昏重度度妊娠期高血压疾病先兆子痫血压≥160/110mmHg，蛋白尿++~+++或≥5g/24h（和）或水肿，有头昏、眼花、胸闷等症状子痫在妊娠期高血压疾病的基础上发生抽搐或昏迷未分类妊娠水肿水肿延及大腿以上，无高血压及蛋白尿妊娠蛋白尿孕前无蛋白尿，妊娠期蛋白尿+及以上，无高血压及水肿慢性高血压合并妊娠：妊娠前已经有高血压，血压≥140/

5、90mmHg，无蛋白尿及水肿妊娠期高血压疾病的发病机理遗传免疫胎盘或滋养叶细胞缺血血管活性物质钙平衡失调血管内皮损伤..…..妊娠高血压疾病的病理生理改变全身小动脉痉挛子宫胎盘缺血致胎儿发育受影响肝脏血流减少致肝脏功能异常脑组织缺血脑水肿及脑血管破裂肾脏缺血致急性肾功能衰竭血管缺血致内皮损伤、血小板聚集、消耗尿酸增高GFR下降、与乳酸竞争排泄妊娠期高血压病的肾脏病理光镜：肾小球毛细血管内皮细胞肿胀，毛细血管腔受压，甚闭塞系膜细胞或基质肿胀甚至插入基底膜与内皮细胞之间形成双轨征严重病例可出现微血栓、纤维蛋白样物质和泡沫细胞，偶见新月体形成电镜：毛细血管内皮肿胀，空泡

6、形成和溶酶体增多免疫荧光：见少量IgG、IgM沉积妊娠高血压疾病的临床表现妊娠早期血压正常、尿蛋白阴性妊娠中、晚期（24周后）出现血压增高、蛋白尿、水肿，重者可出现肾病综合症表现及头痛、视物模糊、抽搐甚至昏迷急性肾功能损害肝脏损害血尿酸增高所有临床表现在产后逐渐消失，多在6周内恢复，最迟不超过3月。妊娠期高血压疾病的诊断和鉴别治疗目标保障围产期母、子的安全措施：控制血压控制抽搐终止妊娠控制血压轻度血压增高的处理血压在≥140/90mmHg,＜150/100mmHg之间可不用降压药。左侧卧位休息有助于改善胎盘血液供应，改善回心血量及肾血流量，改善营养。重度高血压收缩

7、压＞150mmHg，舒张压＞100mmHg，蛋白尿＞1g/24h应予降压处理。收缩压＞160mmHg舒张压＞110mmHg应立即予降压处理。孕前有糖尿病或CKD在收缩压在140-159mmHg舒张压85-109mmHg应立即予降压处理。孕期可以选用的降压药甲基多巴拉贝洛尔硝苯地平静脉降压药酚妥拉明、拉贝洛尔避免选择ACEI、ARB及氨酰心安类药物妊娠高血压治疗中利尿药的使用不主张常规利尿仅用于全身严重水肿或急性心衰、肺水肿或有肾脏疾病（如呋塞米20-40mgVi）20%甘露醇250ml15-20min滴完（脑水肿）解痉及控制抽搐的处理硫酸镁首先以4gvi，后以1g

8、/hvgt