肺栓塞的临床分型与术后预防和治疗对策

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1、肺栓塞的临床分型与术后预防和治疗对策同济大学附属同济医院心内科王乐民肺栓塞和深静脉血栓形成（deepvenousthrombosisDVT）共属于静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism,VTE)，是一个普通而复杂的疾病，有很高的发病率和死亡率。美国每年VTE有至少1/1000的人发病。据估计美国每年有200,000人死于肺栓塞。其中11%在一小时内死亡。年龄大的手术病人和全麻时间长的病人危险性尤其高。肺栓塞的血栓90%来自于下肢和腹腔、盆腔深静脉血栓形成。肺血管床有较大的储备能力，而且肺功能的作用之一具有血液的滤过功

2、能，防止小血栓流入体循环。肺组织的血栓自溶作用较强，对小血栓有溶解作用。所以临床上有部分患者，当小血栓堵塞肺血管床时，由于肺组织的自身溶解作用，临床症状并不持续出现，也称为临床非显性肺栓塞，因此难以做出临床诊断。而显性肺栓塞只不过是临床可诊断的一部分。按肺栓塞的临床可诊断范围分类1．临床隐匿性肺栓塞临床不能诊断2．伴有某种临床症状的肺栓塞临床难以诊断3．临床显性肺栓塞临床可诊断①急性大面积肺栓塞；②急性次大面积肺栓塞；③伴有肺动脉高压的慢性肺栓塞大面积肺栓塞是指血栓堵塞了两支以上肺叶动脉或同等肺血管床范围。次大面积肺栓塞是指血栓堵塞了一支

3、以上肺段动脉或两支以下肺叶动脉或相同范围的肺血管床。按血栓大小的分类肺栓塞的病情程度取决于血栓的大小和肺血管床堵塞的范围。按血栓的大小做如下分类：①大块血栓所致的肺栓塞大块血栓引起的肺栓塞是指血栓堵塞了区域性肺动脉分支以上的动脉，而临床所说的肺栓塞主要是指大块血栓的肺栓塞。新鲜血栓堵塞肺动脉称为急性，血栓机化后堵塞肺动脉的为慢性。②微小血栓所致的肺栓塞微小肺栓塞是指肌性动脉（外径为100-1000um以下的小动脉）被弥漫性栓塞的疾患。与大块血栓相同，血栓新鲜为急性，血栓被机化的称为慢性。但这种微小肺动脉栓塞的诊断属病理解剖诊断。按临床表现

4、的类型分类1.心脏骤停型；2.急性心源性休克型;3.急性肺心病型;4.肺梗死型;5.不可解释的呼吸困难型。按时间分类分为急性和慢性肺栓塞。急性肺栓塞是指血栓在较短的时间内堵塞了肺动脉血管床，从时间概念上来讲是明确的，但从临床过程看，这一意义有时尚难以概括。如自身反复堵塞肺血管床，但肺组织的血栓自溶又发挥作用，急性和慢性作用的概念难以明确。但两者明确可区分的是急性肺栓塞溶栓治疗有效，而慢性肺栓塞是被机化的血栓慢性堵塞了肺动脉，溶栓治疗无效。临床上两者的区别，一般认为发病时间短的为急性，发病时间长的为慢性。从血栓的形态区别是新鲜血栓为急性，血

5、栓被机化的为慢性。从溶栓的疗效来看，发病14日以内肺栓塞疗效较好。在实际工作中，我们遇到的患者来医院较晚或医生正确诊断延迟，发生肺栓塞超过1个月，如何区分是急性，慢性呢？此时血栓被机化程度较轻，可能溶栓药物仍然有效。在某一时间内发生的肺栓塞也称为亚急性肺栓塞。急性和亚急性肺栓塞并无本质的区别，只不过是时间经过的长短，亚急性肺栓塞的溶栓治疗也有一定的效果。慢性肺栓塞是指肺动脉血栓被机化，所以慢性肺栓塞溶栓治疗无效，慢性肺栓塞究竟发病时间经过多长为准，其看法并不统一，一般认为慢性是指发病3个月以上的肺动脉栓塞。肺梗死急性肺栓塞合并肺组织的坏死

6、称为肺梗死，病理学称为出血性坏死。肺组织接受肺动脉和支气管动脉的双重血液供应，接受两动脉提供的氧，所以肺组织坏死发生的机理，与其它脏器有着本质上的区别。肺栓塞分为合并肺梗死和非梗死两类。肺动脉末梢被堵塞时，易引起肺梗死，而肺门部的左右肺动脉主干，由于其直径粗大，即使堵塞后也不易发生肺梗死，所以发生了肺梗死也不能特殊地认为发生了“重症”。急性肺栓塞的重症程度取决于肺动脉的堵塞范围，堵塞血管床的范围愈大，病情愈重。肺梗死的发生频率较低，有人认为合并肺梗死的肺栓塞患者约占发生肺栓塞患者总数的10～15%。特殊类型的肺栓塞临床中经常遇到多种疾病的

7、危重阶段，合并肺栓塞，疾病的不同所出现的临床症状、程度也不一致，尸检诊断肺栓塞的数量超过了想象，这可能是某些疾病的终末期合并肺栓塞有关。所以临床危重疾患不应忽视肺栓塞出现的可能性。术后静脉血栓形成的预防与合并肺栓塞后的治疗对策凝血功能亢进、血流停滞、静脉壁损伤是静脉血栓形成的三个条件。术后静脉血栓形成条件的叠加而引起的院内发生几率高于院外。术后发生的静脉血栓随同静脉血液回流，通过右心流入肺动脉发生肺栓塞。特别应指出发生几率高的科室是骨科、妇产科、普外科、泌尿外科等科室的术后患者。术后发生肺栓塞的高峰时期为手术后一周之内。静脉血栓游离的契机

8、以临床的实际发病情况归纳，可以发现术后离床步行，排便时的蹲起动作，床上体位变动和床位变更时搬运时刻而发病。因此，在此时期突然发生的呼吸困难、休克、晕厥、胸痛，应极度可疑肺栓塞的发生。一、存在的