骨科术后肺栓塞的早期诊治和预防.doc

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1、骨科术后肺栓塞的早期诊治和预防【摘要】目的通过对骨科术后发生肺栓塞病例的分析，探讨骨科术后肺栓塞的早期诊治和预防。方法对2003—2007年12例施行下肢骨折内固定术或髋膝关节置换术，术后并发肺栓塞的患者进行回顾性分析。结果本组12例中，11例诊断及时，给予溶栓治疗后痊愈出院，1例抢救无效死亡。结论提高对肺栓塞的认识，是早期发现肺栓塞的前提，应对肺栓塞的最好措施是积极预防，特别是预防下肢静脉血栓形成。【关键词】骨科术后；肺栓塞；下肢静脉血栓形成；预防肺栓塞（PE）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起循环障碍的临床和病理综合征，

2、近几年肺栓塞的发病率有上升趋势，仅次于冠心病和原发性高血压，排在第3位，下肢深静脉血栓（DVT）是发生肺栓塞的高危因素，美国每年因肺栓塞及深静脉血栓住院人数为650000例/年，死亡人数50000例/年，死亡率占第3位，仅次于肿瘤和心肌梗死［1~2］。影响DVT和PE的因素中外科手术、创伤和（或）缺少活动排在首位，而外科手术中又以骨科下肢手术、髋膝关节置换术后的肺栓塞发生率为最高，我们在临床中遇到了12例骨科手术后发生肺栓塞的患者，现总结报告如下。1临床资料本组12例中男4例，女8例，年龄50～79岁，平均为71.2岁。7例

3、体质肥胖，3例有糖尿病史；手术类别：髋关节置换术6例，膝关节置换术2例，下肢多发骨折内固定术2例；股骨干骨折钢板内固定术以及股骨肿瘤切除钢板内固定术各1例。发生时间：术后2～10d，平均4.6d；临床表现：呼吸困难和气短11例，胸痛、胸闷10例，咳嗽8例，血痰4例，意识障碍3例，心悸2例，呼吸加快11例，发绀6例，休克4例，干啰音3例，湿啰音9例，下肢静脉血栓形成9例。血气分析PaO2：（68.75＋13.32）mmHg（1mmHg=0.133kPa），PaCO2：（32.43＋11.23）mmHg。D-二聚体>500

4、μg/L者12例。心电图显示：SⅠ，QⅢ，TⅢ5例。胸部平片：区域性肺纹理变细、稀疏或消失4例，肺局部浸润性阴影3例，楔形阴影3例，右室增大7例，胸部X线正常4例。肺动脉造影：充盈缺损19支，完全阻塞3支，栓塞部位：右肺动脉10支，左肺动脉6支，右上肺动脉7支，左上肺动脉4支，右下肺动脉8支，左下肺动脉5支，大多数病例为2支以上的栓塞。治疗：均采用抗凝和溶栓及介入治疗等对症支持治疗，治愈9例，好转2例，死亡1例，死亡率8.3％，抗凝和溶栓后，4例出现手术切口处出血量增加，1例阴道出血，2例血尿，但经过对症处理后均缓解。2讨论

5、2.1术后肺栓塞的发病机制及临床特点3肺栓塞是指各种栓子阻塞肺动脉或其分支导致肺循环和呼吸功能障碍的疾病，肺栓塞的栓子约90%来源于下肢静脉血栓，其次来源于盆腔静脉丛。由于手术对血管的创伤、术后卧床、肢体活动减少致静脉回流淤滞以及肿瘤致高凝状态等因素，使术后患者极易发生下肢静脉血栓形成，从而造成术后肺栓塞的高发生率［3］。影响PE的其他因素有：肥胖、高龄、口服避孕药、妊娠、产后、中风、脊髓损伤、中心静脉留置导管等。外科手术又以关节置换术后的肺栓塞发生率为最高，主要因为人工关节置换（膝关节置换及髋关节置换）均影响到了Virch

6、ow三要素中的每一个方面：下肢扭动和止血带导致血液停滞，同样的原理再加上直接创伤产生血管内皮损伤以及高凝状态［4~6］。2.2诊断与鉴别诊断肺栓塞可依据症状、胸片、心电图、动脉血气分析、D-二聚体、凝血功能（PT，FIB，APTT）、肺扫描、超声心动检查及肺血管造影等，其中肺血管造影为公认的金标准，但由于其费用昂贵，故常用肺扫描来筛选，其中度以上可疑者再行肺血管造影确诊［5］。我们体会在检查中发现有以下指标时应引起骨科医生的高度重视：(1)患者出现胸闷、胸痛、憋气、呼吸急促，或不明原因的休克；(2)心电图显示：SⅠ，QⅢ，T

7、Ⅲ（Ⅰ导联S波加深，QIII导联异常Q波、T波倒置）；(3)动脉血气分析示：氧分压持续下降或低于60mmHg不升；(4)D-二聚体>500μg/L或呈进行性升高（D-二聚体有假阳性率，但其意义在于阴性可以100％排除肺栓塞）；(5)凝血功能（PT，FIB，APTT）异常；(6)肺扫描及超声心动检查：右室高负荷；(7)肺动脉造影：肺动脉主干或分支不显影或见到血栓影、肺动脉高压等。2.3肺栓塞的治疗急性肺栓塞的治疗包括：溶栓治疗、抗凝治疗、介入治疗及外科手术治疗等；对大块肺栓塞（超过2个肺叶血管）患者，又无溶栓禁忌证时均应

8、积极地进行溶栓治疗。溶栓治疗的时间窗为7d之内。有文献报道7d以后溶栓治疗组和单纯抗凝治疗组疗效无明显差别。常用的溶栓药物为尿激酶（UK）和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA），前者常用剂量为20000U/kg,后者为100mg，静脉点滴。两者溶栓的疗效无明显区别；但有资料表明：rt-P