糖尿病蛋白尿的营养治疗

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1、蛋白尿治疗在糖尿病肾病进程中的意义蛋白尿是DN发生发展的重要标志分期肾小球滤过率病理变化微量白蛋白尿或尿蛋白I.增生高滤期增高肾小球肥大正常II.无症状期较高或正常系膜基质轻度增宽基底膜轻度增厚＜30mg/dIII.早期DN期大致正常系膜基质增宽，肾小球基底膜增厚更明显30～300mg/dayIV.临床DN期减低肾小球硬化，肾小管萎缩及肾间质纤维化显性蛋白尿＞300mg/dV.肾衰竭期严重减低肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质广泛纤维化大量蛋白尿GFR-loss[ml/min/yearper1,73m²]Peterson,AnnInter

2、nMed(1995)123:754-10-8-6-4-20蛋白尿<1g1-3g>3g蛋白尿升高－－肾功能恶化蛋白尿基线水平可显著增加肾脏病事件发生的危险率相对于高血压,蛋白尿造成死亡的危险性更高2型糖尿病患者蛋白尿水平与死亡率直接相关高蛋白饮食加速肾功能恶化Am.J.Physiol.250(RenalFluidElectrolytePhysiol.19):F613-F618,1986GFRHOURBaseline1201101009080123ControldayMeatmealday**肾小球高灌注、高滤过基底膜及胶原增生肾小球上皮

3、细胞增生肾小球通透性增加蛋白尿肾小球硬化/肾功能衰竭LPD（VLPD）ACEI，ARB高血糖诱导生长因子高血压高蛋白饮食等限制蛋白摄入阻断了蛋白尿形成过程的核心环节低蛋白饮食改善DN患者预后对82例1型糖尿病伴进行性DN患者分别给予正常蛋白及低蛋白饮食，随访4年后发现低蛋白饮食组ESRD及死亡率显著低于正常蛋白饮食组，P＝0.04230201001234累积死亡率%UPLPDNKFK/DOQI指南指出蛋白质及能量摄入不足是造成CKD患者营养不良的重要原因CKD进展过程中易发生蛋白质能量营养不良，并与不良结局相关。营养不良对残余肾功能影

4、响营养不良可使肾脏GFR下降和肾血流量下降营养不良可出现低蛋白血症，进而出现血容量及心输出量下降肾功能下降又可加重营养不良营养不良残余肾功能下降GFR下降加重营养不良的危害增加住院率，延长住院时间临床预后差，心衰、心梗等并发症严重而多发肾功能恶化进展加速，生存期缩短。血清白蛋白每降低1g,死亡率升高6%伴随营养不良的患者进入透析后，死亡率比营养状况良好的患者会明显增高酮酸是α-酮酸和必需氨基酸的复合制剂酮酸独特的药理学作用酮酸能够与尿素氮结合,促进体内合成氨基酸,纠正蛋白质代谢紊乱酮酸及支链氨基酸不引发肾脏高滤过直接减少蛋白尿GFR和

5、肾血浆流量增加BCAA(亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸)来源于葡萄糖的氨基酸(如精氨酸,甘氨酸,脯氨酸,甲硫氨酸,组氨酸,丝氨酸)++胰高血糖素UreacAMP酮酸酮酸全面调整蛋白质代谢紊乱间接治疗蛋白尿酮酸+低蛋白饮食机体代偿性蛋白质合成氨基酸氧化蛋白质降解蛋白尿酮酸可改善肾小管转运功能，减少蛋白尿荟萃分析显示:酮酸合并低蛋白饮食治疗蛋白尿疗效确切研究设计:前瞻性、长期、随机、多中心研究研究时限：12个月研究例数：50分组：I：LPD(0.6g/kg/d)+KA+ACEIII：LPD(0.6g/kg/d)+ACEI酮酸+ACEI+低蛋白饮

6、食对糖尿病肾病病人蛋白尿的治疗作用Teplanetal,KlinBiochemMet2003;2:70-73酮酸具有独立的降蛋白尿疗效酮酸(酮酸/氨基酸)的补充为什么不会导致营养不良原因:提供了足够的必需氨基酸达到氮平衡提供了足够的能量和必需的营养素不伴有复杂的代谢性疾病的透析前患者可对限制蛋白质饮食产生适应性反应(抑制氨基酸氧化、抑制蛋白质降解、刺激蛋白质合成)机体反应临床益处抑制氨基酸氧化促进对摄入EAA的利用抑制蛋白质降解减少尿蛋白的丢失并增加血浆蛋白刺激蛋白质合成补充丢失的蛋白病人数1637521201018时间(月)6124

7、612189低蛋白饮食+酮酸对血清蛋白水平的作用患者数16371153518时间(月)61294369低蛋白饮食+酮酸对血清转铁蛋白水平的作用设计:患者数:n=10GFR:13.24.8ml/min饮食:VLPD(0.3g/kg/d)+酮酸l®时间:12个月结果:研究开始研究结束BMI体重指数(kg/m2)24.6±2.924.7±3.3TSF三头肌皮褶厚度(mm)14.5±7.315.7±8.1AMC上臂肌周(cm)30.9±2.131.1±2.4Albumin白蛋白(g/l)40.7±7.440.5±4.7Prealbumin前

8、蛋白(g/l)0.39±0.080.44±0.06Transferrin转铁蛋白(g/l)2.16±0.52.02±0.40GFR(ml/min/1.73m2)13.2±4.812.1±6.6Creatinine肌酐(m