医学课件急性脑出血的诊断及中西医结合治疗

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1、急性脑出血的诊断及中西医结合治疗成都中医药大学附属医院一、定义：血液从破裂的血管直接进入脑组织，称原发性脑出血，非外伤引起的称自发性脑出血（ICH），蛛网膜下腔出血破向脑内的称继发性脑出血，约90%的ICH发生在大脑半球，其余位于脑干、小脑。（时间出血在28天以内）二、对人民健康的危害：1、发病率200~230/10万（脑血管病）81/10万（脑出血发病率）112/10万（脑出血患病率）ICH是SAH（蛛血）的2倍ICH男性＞女性亚洲人＞欧州人、美国人黑人＞白人2、病死率42.5%（国内七五期间）38~6

2、4%（国内九五期间）20~56%（美国）3、致残率存治患者的3/4不同程度丧失劳动力（国内）50%以上存活者需依赖他人照顾（美国）,比SAH和脑梗塞更容易致死、致残。美国1997年37000人患ICH、1月内死亡占35~52%，其中一半人于2天内死亡，1月后生活能自理的仅有10%，6月后能自理的仅有20%。三、治疗背景脑A破裂动脉硬化→脑实质内出血↗意识障碍6小时内血肿→增大→神经功能渐进性损害占位效应↓↘局部N功能缺损神经功能损害脑水肿↗颅内压↑→颅内压↑↑→脑疝脑组织受压移位↗↓脑干衰竭①强调综合治疗

3、和降低颅内压②淘汰糖皮质激素③手术本身可造成脑组织损害，无论内外科均未找到治疗ICH的有效方法。至1995年止研究SAH的临床试验有78项研究脑梗塞临床试验有315项研究ICH仅有8个小样本（内科4，外科4）脑血供及解剖部位图五、病因基本病因是高血压所致小动脉硬化，高血压脑出血最常见好发部位依次为外囊→壳核→内囊→丘脑、桥脑、小脑、皮质下白质→中央卵圆多因豆纹A破裂，尤其在基底节区出血豆纹A破裂最常见。豆纹A形成微A瘤在诱因下破裂出血淀粉样变是老年人脑出血的发病原因之一，多见于非高血压性的脑叶内出血病例。

4、如出血量多，血流入脑室和蛛网膜下腔，引起继发性脑室出血和蛛网膜下腔出血，发生在皮质和皮质下的脑叶出血，以淀粉样血管病变常见。六、临床表现（一）全脑症状1、突然昏迷：昏迷程度不完全决定于出血量而决定于出血部位清醒—15%发病时意识障碍50%（美国）我国80%部分意识障碍逐渐加重、数日后昏迷，清醒后再昏迷昏迷前期表现：哈欠、嗜睡2、呕吐：多见，特别是大脑半球出血幕上出血的约占49%，后颅凹的中风最常见3、头痛：多表现在头痛侧，继之为全头痛,3/4病人有头痛4、瞳孔改变观察瞳孔极为重要正常瞳孔2.5~3.5mm

5、＜2.5mm为缩小＞4mm为散大（1）双侧瞳孔针尖大脑出血诱发双侧大脑半球弥散性水肿，丘脑下部神经纤维受损（2）双侧瞳孔不等大（3）双侧瞳孔散大而固定5、生命体征的改变(1)血压增高呕吐后——暂时↑脑循环障碍→自身调节障碍颅压↑反射激活脑干加压反射（急剧↑）（2）脉博缓慢脉率＜60次/分，病死率高(并发上消化道出血，或丘脑下部出血或脑干受损脉率↑）(3）呼吸改变机理—颅压↑脑疝鼾声呼吸浅慢快而不规则潮式呼吸均预后不良丘脑出血，散热机制受损6、体温升高桥脑出血感染血肿吸收（二）局灶N症状及体征1.基底节区出

6、血（1）外侧型（轻型）①症状——头痛、呕吐、意识改变（多为轻度障碍）②体征——典型的三偏症状1）偏瘫A、出血灶对侧上、下肢完全或不完全性偏瘫，初为弛缓性，一周后偏瘫肢体显痉挛性，上肢屈曲内收，下肢强直，腱反射亢进，出现踝阵挛，病理反射阳性，呈典型的上神经运动元瘫痪。B、中枢性面瘫和舌瘫表现是瘫痪侧鼻唇沟变浅，呼气时瘫痪侧面颊鼓起较高，口角歪向出血侧，舌偏向健侧。2）偏身感觉障碍丘脑皮质束，脊髓丘脑束受损所致3）同向偏盲病灶对侧同向偏盲4）凝视病灶状态半数人口眼偏向出血侧，呈凝视状态5）失语左侧半球（2）内

7、侧型（重型）①症状——起病即有昏迷或迅速昏迷，伴鼾声呼吸，呕吐或吐咖啡色液体，面色潮红或苍白，可有大汗淋漓或二便失禁。A面瘫压眶上切迹，无肌肉收缩为面瘫侧呼吸时吹气，从口角漏气处为面瘫侧举双上肢同时放下，先落床者为瘫痪侧B肢体瘫下肢呈外旋外展形为瘫痪肢体2、桥脑出血占脑出血的6-8%突然起病，剧烈头痛、头晕、坠地、复视、病侧面部发麻，交叉瘫，数分钟内陷于深昏迷，反射性眼球运动消失。3、小脑出血占脑出血的6%多数发生在一侧小脑半球，突起的枕部疼痛，旋转性眩晕，频繁呕吐，共济失调若未及时诊断处理或累及两侧小脑

8、半球，血液破入第四脑室即出现昏迷，颅内压迅速↑，脑干受压→脑干衰竭或脑疝4、脑室出血多数由壳核破入侧脑室，内囊破入侧脑室或第三脑室，小脑，桥脑出血破入第四脑室，以第四脑室病情最重，表现四肢瘫，抽搐，双侧病理征（+）脑膜刺激征（+）以及生命体征改变5、脑叶出血，有高血压病史者不多，几乎均有头痛，意识障碍少见额叶：额部头痛，对侧单瘫或偏身轻瘫颞叶：可同侧耳痛，对侧偏盲，左侧出血有语言障碍顶叶：同侧颞顶部痛，可有对侧单瘫或偏身感觉障