出血中风(脑出血)急性期中医临床路径标准住院表单

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1、出血性中风（脑出血）中医临床路径标准住院表单适用对象：第一诊断为出血性中风（脑出血）（TCD编码：BNG080、ICD-10编码：I61.902）。患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：发病时间：年月日住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤28天实际住院日：天时间年月日（第1天）年月日（第2～３天）主要诊疗工作□询问病史与体格检查□进行神径功能缺损程度评估、危险性评估等□早期脑疝积极考虑手术治疗□采集中医四诊信息□进行中医证候判断□完成病历书写和病程记录□初步拟定诊疗方案□完善辅助检查□密切观察、防治并发症，必要时监护□与家属沟通，交代病情及注意事项□病重患者继续

2、重症监护□采集中医四诊信息□进行中医证候判断□防治并发症□完成病程记录□上级医师查房□完善入院检查□需手术者转神外重点医嘱长期医嘱□中风病护理常规□分级护理□病重或病危通知□病情较重者可重症监护□低盐低脂饮食或糖尿病饮食□流食或半流食或鼻饲饮食□中医辨证□口服中药汤剂□静点中药注射液□口服中成药□内科基础治疗□病情平稳者早期康复临时医嘱□完善入院检查□血常规+血型□尿常规□便常规+潜血□肝功能□肾功能□血脂□血糖长期医嘱□中风病护理常规□分级护理□病重或病危通知□低盐低脂饮食或糖尿病饮食□流食或半流食或鼻饲饮食□病情较重者重症监护□中医辨证（1次/日）□口服中药汤剂□静点

3、中药注射液□口服中成药□内科基础治疗□病情平稳者针灸治疗□病情平稳者康复训练临时医嘱：□继续完善入院检查□病情加重者及时复查头颅CT□电解质□凝血检查□血压监测□心电图□胸部X线透视或胸部X线片□TCD（必要时选择加做颅外段）□血管功能评价（颈动脉B超）□头颅CT主要护理工作□护理常规□完成护理记录□Ⅰ级护理□观察并记录病情变化及救治过程□配合监护和急救治疗□静脉抽血□配合急救和治疗□制定规范的护理措施□生活与心理护理□根据患者病情和危险性，分层指导患者的康复和锻炼病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．责任护士签名医师签名时间年月日（第4～14天）年

4、月日（第15～21天）年月日（第22～27天）年月日（第28天）主要诊疗工作□上级医师查房与诊疗评估□完成上级医师查房记录□采集中医四诊信息□进行中医证候判断□防治并发症□治疗效果、危险性和预后评估□上级医师查房与诊疗评估□完成上级医师查房记录□采集中医四诊信息□进行中医证候判断□进行中医康复评价与实施□防治并发证，明确病因□干预危险因素，确定个体化二级预防方案□进行健康宣教□上级医师查房与诊疗评估，明确是否出院□完成上级医师查房记录□采集中医四诊信息□进行中医证候判断□加强中医康复评价与实施□防治并发证，明确病因□干预危险因素□确定个体化二级预防方案□康复疗效、预后和出

5、院评估□进行健康宣教□初步形成康复和二级预防方案□交代出院后注意事项和随防方案□完成出院总结□通知出院重点医嘱长期医嘱□中风病护理常规□分级护理□低盐低脂饮食或糖尿病饮食□中医辨证（2次/周）□口服中药汤剂□静点中药注射液□内科基础治疗□病情平稳者针灸治疗□病情平稳者推拿治疗□病情平稳者早期康复治疗□其他疗法临时医嘱□复查异常检查的项目□病情变化时随时进行中医辨证□择期复查头颅CT长期医嘱□中风病护理常规□分级护理□低盐低脂饮食或糖尿病饮食□中医辨证（2次/周）□口服中药汤剂□内科基础治疗□针灸□推拿□康复训练□其他疗法临时医嘱□复查异常检查的项目□病情变化时随时进行中医

6、辨证□择期复查头颅CT□酌情检查MRI、MRA或DSA等长期医嘱□中风病护理常规□分级护理□低盐低脂饮食或糖尿病饮食□中医辨证（2次/周）□口服中药汤剂□内科基础治疗□针灸□推拿□康复训练□其他疗法临时医嘱□复查异常检查的项目□酌情进行认知功能评价□病情变化时随时进行中医辨证□脑血肿未完全吸收者复查头颅CT出院医嘱□出院带药□门诊随诊主要护理工作□配合治疗□生活与心理护理□根据患者病情指导患者的康复和锻炼□配合康复□配合治疗□生活与心理护理□根据患者病情指导患者的康复和锻炼□配合康复□配合健康宣教□配合治疗□生活与心理护理□根据患者病情指导患者的康复和锻炼□配合康复□配合

7、健康宣教□协助患者办理出院手续□出院指导□健康宣教病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．责任护士签名医师签名