2012年出血中风(脑出血)急性期中医临床路径标准住院表单

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1、出血中风（脑出血）急性期中医临床路径表单适用对象：第一诊断为出血中风（脑出血）标准住院日：≤13天实际住院日：天患者姓名：性别：年龄：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日时间住院第1天（急诊室到病房或直接到卒中单元）住院第2天住院第3天主要诊疗工作□询问病史与体格检查（包括NIHSS、GCS、Bathel、mRS评分）□明确诊断、完善病历□明确中医诊断及证候□中医证候评分□医患沟通，交待病情□监测并管理血压（必要时降压）□气道管理：防治误吸，必要时经鼻插管及机械通气□控制体温，可考虑冰帽、控温毯□防治感染、应激性溃疡等并发症□合理使用脱水药物□早期

2、脑疝积极考虑手术治疗□记录会诊意见□上级医师查房，书写上级医师查房记录□评价神经功能状态□评估辅助检查结果□继续防治并发症□必要时多科会诊□记录会诊意见□综合治疗□开始康复治疗□需手术者转外科□病情变化调整治疗方案□明确下一步治疗计划□上级医师查房，书写上级医师查房记录□评价神经功能状态□继续防治并发症□必要时会诊□康复治疗□需手术者转外科重点医嘱长期医嘱：□脑病科疾病护理常规□一级护理□低盐低脂饮食□安静卧床□监测生命体征□依据病情下达□中经络或中脏腑证治疗临时医嘱：□血常规、尿常规、大便常规□肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、血气分

3、析、感染性疾病筛查□头颅CT、胸片、心电图□根据病情必要时头颅MRI，CTA、MRA或DSA或其他特殊检查□根据病情下达病危、病重通知□必要时外科会诊长期医嘱：□脑病科疾病护理常规□一级护理□低盐低脂饮食□安静卧床□监测生命体征□基础疾病用药□依据病情下达□中经络或中脏腑证治疗□中药：针剂及口服药□针灸疗法□康复、推拿、物理治疗临时医嘱：□复查异常化验□依据病情需要下达通知□必要时外科会诊长期医嘱：□脑病科疾病护理常规□一级护理□低盐低脂饮食□安静卧床□监测生命体征□基础疾病用药□依据病情下达□中经络或中脏腑证治疗□中药：针剂及口服药□针灸疗法□康复、

4、推拿、物理治疗□吞咽神志功能障碍鼻饲临时医嘱：□复查头CT□依据病情需要下达通知中医辨证治疗□根据辩证使用中药针剂□辩证使用中药汤剂或中成药□根据辩证使用中药针剂□辩证使用中药汤剂或中成药□根据辩证使用中药针剂□辩证使用中药汤剂或中成药主要护理工作□入院宣教及护理评估□正确执行医嘱□观察患者病情变化□正确执行医嘱□观察患者病情变化□正确执行医嘱□观察患者病情变化病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名时间第4-10天第11-12天第13天（出院日）主要诊疗工作□各级医生查房□评估辅助检查结果□

5、康复治疗□评价神经功能状态□继续防治并发症□必要时相关科室会诊□通知患方明后天出院□向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期□如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案□中医证候评分□神经功能评分（包括中医、NIHSS、GCS、Bathel、mRS评分）□再次向患者及家属介绍病出院后注意事项，出院后继续康复治疗及家庭保健□患者办理出院手续，出院重点医嘱长期医嘱：□脑病科疾病护理常规□一、二级护理□低盐低脂饮食□安静卧床□基础疾病用药□依据病情下达□中经络或中脏腑证治疗□中药：针剂及口服药□针灸疗法□康复、推拿、物理治疗□吞咽障碍、神昏者鼻

6、饲临时医嘱：□复查血常规、肾功能、血糖、电解质和异常检查□复查CT□必要时相关科室会诊长期医嘱：□脑病科疾病护理常规□二、三级护理□低盐低脂饮食□安静卧床□基础疾病用药□依据病情下达□中经络或中脏腑证治疗□中药：针剂及口服药□针灸疗法□康复、推拿、物理治疗□吞咽功能障碍及神志不清者鼻饲临时医嘱：□异常检查复查□明日出院或转科出院医嘱：□通知出院□依据病情给予出院带药及建议□西药□中药□危险因素控制与预防□康复功能锻炼□门诊随访中医辨证治疗□根据辩证使用中药针剂□辩证使用中药汤剂或中成药□根据辩证使用中药针剂□辩证使用中药汤剂或中成药主要护理工作□正确执

7、行医嘱□观察患者病情变化□正确执行医嘱□观察患者病情变化□出院带药服用指导□特殊护理指导□嘱其定期门诊复诊病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名