金坛市社区卫生家庭医生责任制实施方案

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1、金坛市社区卫生家庭医生责任制实施方案为进一步深化医药卫生体制改革，创新社区卫生服务模式，提升社区卫生服务机构的服务能力和水平，落实基本公共卫生和基本医疗康复服务，切实提高社区居民对社区卫生服务的利用率和满意度，根据省卫生厅《关于建立家庭医生制度的指导意见》（苏卫社妇〔2012〕2号）精神，决定在金坛城市社区卫生服务机构建立全科医生管理团队，实施家庭医生制度，特制订本工作方案。一、指导思想以“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，认真贯彻党的十八大精神，坚持为人民健康服务的方向，通过建立以家庭成员为健康管理对象，以

2、家庭医生为直接管理责任人，以片区责任团队为综合服务责任单位的家庭医生责任制，加快转变社区卫生服务理念和服务模式，不断提升社区卫生服务内涵质量，与社区居民建立稳定的服务关系，进一步提高社区居民对社区卫生服务的信任程度，为辖区居民提供主动、方便、连续、优质的健康管理服务和签约协议服务，促进社区卫生各项服务内容全面落实到位，实现“人人享有基本卫生服务”的目标。二、工作原则　（一）充分告知。17通过广泛宣传，使社区居民充分了解社区卫生服务机构地点、服务内容、联系方式和家庭医生概念、服务内涵及联系方式。（二）重点突出。根据

3、实际服务能力，以辖区内的老人、儿童、孕产妇、慢性病患者、残疾人等重点人群为服务重点，优先服务。（三）规范服务。根据省卫生厅《关于建立家庭医生制度的指导意见》（苏卫社妇〔2012〕2号）精神，规范开展工作。（四）强化考核。将家庭医生服务工作实施情况、服务数量、服务质量及居民满意度列入机构及个人绩效考核内容，与绩效工资挂钩。三、工作目标（一）2013年5月起，启动实施“家庭医生责任制”；到2013年底，在市区7个社居委建立家庭医生责任制，家庭医生与重点人群签约率达60%以上，居民对家庭医生的知晓率达到80%以上，对家

4、庭健康服务的满意率达到80%以上。（二）到2014年底，市区15个社居委全面建立家庭医生制度，家庭医生得到社区居民普遍认可，服务内容不断完善，服务水平和质量不断提高，知晓率达到90%以上，满意率达到90%以上。（三）到2015年底17，初步建立起充满生机活力的家庭全科医生制度，基本形成首诊在社区的服务模式，全科医生与社区居民基本建立起比较稳定的服务关系，基本满足社区居民基本医疗卫生服务需求。四、服务内容家庭医生为签约家庭提供以下12项健康服务内容：1、建立健康档案，进行健康状况评估，制订个性化的健康规划；2、有针

5、对性地提供健康教育和健康促进服务；3、对0-6岁儿童提供健康管理、咨询指导服务；4、对孕产妇提供孕产期健康管理服务，为育龄妇女提供优生优育、避孕节育等健康知识咨询和指导；5、对65岁以上老年人提供健康管理服务；6、对高血压、2型糖尿病等慢性病患者提供定期随访、用药指导、健康教育等服务；7、对居家重性精神疾病患者提供随访服务；8、对居家医学观察的传染病密切接触者提供预防指导；9、对在健康管理中发现问题的，及时给予医学指导或转诊建议；10、为签约居民优先提供三级医院转诊服务；11、为行动不便、确有需要的签约居民，提供

6、上门访视、家庭病床等服务；12、根据居民健康需求，开展其他适宜基本医疗卫生服务。五、队伍建设和工作职责（一）家庭医生队伍建设和工作职责家庭医生由社区卫生服务机构所有卫技人员组成，统一命名为“家庭医生”。家庭医生实行分户包干制，根据工作岗位、能力、区域，每名成员负责200-400户左右社区家庭（常住居民）健康服务的日常管理，可自由组合，确保每户家庭有一名家庭医生负责。17家庭医生是包干社区家庭成员健康服务日常管理直接责任人，主要职责如下：1．主动加强与包干家庭的沟通联系，建立有效对接，承诺可提供服务内容，签订服务协

7、议，接受服务监督。2．负责包干家庭健康档案的建档、维护和动态管理。3．跟踪包干家庭健康服务内容规范落实情况，及时与片区责任团队联系沟通，督促每项服务内容规范落实。4．在服务能力许可范围内，提供家庭健康服务，包括提供出院病人随访、健康信息咨询、帮助有需求的老弱病残等特殊对象预约联系上门健康访视、医疗康复等服务。5．主动配合包干家庭及区域卫生监督、公共卫生事件的相关处置工作。（二）片区责任团队建设和工作职责与家庭医生队伍相对应，原则上每个社居委配设一个片区责任团队，实行包干负责制。片区责任团队由全科医生、公卫医生、社

8、区护士和居委干部构成，人员由所在社居委家庭医生队伍中业务骨干组成。推选一名团队长，负责日常服务的联系、分配、沟通、协调、考核等工作。片区责任团队为包干区域家庭成员提供基本公共卫生服务和基本医疗康复服务。片区责任团队是包干区域家庭服务的主要提供者。主要职责如下：1．全面掌握包干片区家庭健康管理的基本信息。172．按照服务规范完成包干区域内常住居民基本公共卫生服务、基本医疗康