上海中医药大学中医内科学心悸

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1、心悸概述是指自觉心中急剧跳动，惊惕不安，不能自主的一种病证。常伴有气短、胸闷、眩晕、失眠、脉律失常等症。或阵发性或持续性。因惊恐、劳累而发，时作时止，不发如常人，病情较轻者为惊悸；终日悸动，稍劳尤甚，病情较重者为怔忡。《素问.至真要大论篇》：“心憺憺大动”《灵素.本神篇》：“心怵惕”《素问.痹论篇》：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”“心痹者，脉不通，烦者心下鼓”张仲景〈金匮要略〉〈伤寒论〉提出：主要病因：惊扰、水饮、虚痨及汗后受邪等炙甘草汤隋代.巢元方〈诸病源候论.风惊悸候〉：”风惊悸者，由体虚，心气不足，心

2、之府为风邪所乘，或恐惧忧迫，令人气虚，亦受于风邪，风邪迫于心，则惊不自安，惊不已，则悸动不定。“唐代孙思邈提出：因虚致悸金元时代，刘河间：水衰火旺朱丹溪：血虚、痰火清代，王清任：瘀血内阻，血府逐瘀汤病因病机体虚年高：素体虚弱、久病失养；或劳欲过度，或年高体弱他病影响：热病伤阴、失血过多、久咳喘哮饮食不节：嗜食膏粱厚味七情所伤：心虚胆怯、长期忧思不解‘或大怒大恐感受外邪：风寒湿三气、风寒湿热之邪、或温病疫证日久肝气淤滞肺气壅滞脾肾阳虚痰饮上犯，逆凌于心温煦推动无力肺脾肾气虚气虚血瘀生化无源，气血不足----心失

3、所养肝肾阴虚---相火亢盛，扰动心神-----心肾不交心虚胆怯------------------------------心神不宁心悸气滞血瘀心脉瘀阻病位在心涉及肝脾肺肾病理因素：痰火、水饮、瘀血病理性质：虚实虚：脏腑虚损，气血阴阳衰少实：痰火扰心，水饮凌心，心血瘀阻虚实之间或转化或兼夹并可互相影响辨证要点1.分清虚实虚：心悸气短、神疲乏力、自汗者为气虚；心悸头晕，面色无华者属血虚；心悸盗汗，潮热口干者属阴虚；心悸肢冷，畏寒气喘者属阳虚；实：伴口苦便秘者为痰火；心悸面浮，尿少肢肿者为水饮；心悸心痛，唇暗舌紫者

4、为瘀血2.详辩脉象变化脉缓，促脉，结脉，代脉3.辨证辨病相结合明确其原发疾病4.结合临床辅助检查24小时心电图，24小时动态血压胸片，心肌酶谱治疗原则调补气血阴阳根据气血阴阳亏虚的不同，分别采用益气、养血、滋阴之法分治痰火饮瘀痰者，化痰；火者：实者降火，虚者清火；饮者，涤阴；瘀者活血化瘀佐以宁心安神养心安神或重镇安神分型论治一.心虚胆怯主症特点：心悸不宁，善惊易恐，（心虚心不自主，胆虚则决断无权）少寐多梦，（心不藏神，神去则舍空）舌苔薄白或如常，脉象动数或细弦（心胆气虚，气血逆乱之相）治法：镇惊定志，养心安神

5、方药：安神定志丸+琥珀、磁石、朱砂一.心虚胆怯组方：龙齿、琥珀、磁石：镇惊宁神：朱砂、茯神、菖蒲、远志安神定志加减心虚胆怯，神不自主而心悸者，加炙甘草、黄芪兼心阴不足，加柏子仁、酸枣仁、五味子、天冬或天王补心丹若心悸心烦，精神抑郁，胸胁时痛，加柴胡、合欢皮、郁金二.心脾两虚主症特点：心悸不安，怔忡、健忘、失眠（心主血脉，心血不足，不能养心）头晕目眩，面色无华（心主血脉，其华在面，心血不能上荣于面，不能上承于脑）神倦气短，或自汗（血虚及气，气血亏虚，卫表不固）舌淡红，脉细弱（心血不足）治则：补血养心，益气安神方

6、药：归脾汤组方：当归、龙眼肉：补益心血；黄芪人参、白术、炙甘草益气健脾以生血；茯神、远志、枣仁，宁心安神；木香，行气，使补而不滞。加减：若乏力、气短、神疲明显，重用人参、黄芪、白术、甘草，少佐肉桂，取少火生气之意。兼心阴不足，见心烦口干舌红，加麦冬、玉竹、北沙参、五味子等。兼心气虚怯，善惊易怒，加生龙齿。三阴虚火旺主症特点：心悸不宁，思虑劳心尤甚，心烦，手足心热，少寐多梦（肾阴不足，水不济火，不能上济于心，心火内动，扰动心神）头晕目眩、耳鸣、面赤升火（阴亏于下，阳扰于上）腰酸（腰为肾之府，肾阴亏虚，肾府失养）

7、舌红、苔少（阴虚火旺之候）治法：滋阴清火、养心安神方药：黄连阿胶汤合朱砂安神丸前方：滋阴清火，交通心肾、清心定惊后方：泻心火，养心阴，补心血，宁心神其中，黄连、黄芩，清心火；阿胶、芍药、鸡子黄滋养阴血。加减：一般加酸枣仁、珍珠母、牡蛎等加强安神定惊阴虚而火不旺者，改用天王补心丹肾阴亏虚，虚火妄动，见遗精腰酸，酌加龟板、熟地、知母、黄柏，或加服知柏地黄丸。盗汗者，加煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦收敛止汗；若阴虚夹有瘀热，可加丹参、赤勺、丹皮、知母等清热凉血，活血化瘀；兼有痰热，合用黄连温胆汤四心阳虚弱主症：心悸不安，动

8、辄优甚，胸闷气短（久病体虚，损伤阳气，水气凌心，心失温养），形寒肢冷，面色苍白（心阳虚衰，血液运行迟缓，肢体失于温熏），舌淡，苔白，脉沉细无力或脉象虚弱。（心阳不足，鼓动无力）。治则：温补心阳，安神定志方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味桂枝，甘草，温补心阳；龙骨牡蛎，安神定悸加减：心阳不足明显，宜加人参、附子。兼有阴伤，加麦冬、玉竹、五味子。变证1.病重，汗出肢冷，面青唇紫，喘不得卧，重用人参、附子，加黑