上海中医药大学中医内科学胁痛

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1、中医内科学胁痛龙华医院肾病科金亚明主任医师龙华医院肾病科宛平南路725号T：64385700×1201，1202概述一侧或两侧胁肋疼痛为主要临床表现的病证。理解定义部位：胁痛为自觉症状，非客观体征，病人可能与胃脘痛，胸痹等证混淆。医生更要注意鉴别。主述和伴随症：注意二者的关系，病人首先描述的并不一定是疾病的主要症状。胁痛往往为某一疾病的临床表现之一，单纯以胁痛而就诊的不多。历史沿革《内经》《灵枢·五邪》：邪在肝，则两胁中痛。《素问·脏气法时论篇》：肝病者，两胁下痛引少腹。《灵枢·胀论》：胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息。《素问·刺热论篇》：肝热病者……胁满痛，手足

2、燥，不得安卧。《伤寒论》“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲食，心烦喜呕……。”提出用小柴胡汤和解少阳治疗外感胁痛。《金匮要略》“水在肝，胁下支满，嚏而痛。”“留饮者，胁下痛引缺盆。”提出水饮停留于胁肋部引起胁痛的病因病机。《医学入门》提出用小柴胡汤加芎、归、白芍、苍术、青皮、龙胆草治疗肝气实的胁痛。《景岳全书》将胁痛分为外感、内伤两大类，提出以内伤为主。病因方面，认为有郁结伤肝，肝火内郁，痰饮停伏，外伤血瘀及肝肾亏虚等。发病脏腑，认为“胁痛之病，本属肝胆二经，以二经之脉皆循胁肋故也。”《证治汇补·胁痛》“暴怒伤肝，悲哀气结。”提出七情内伤可以致病。《

3、临证指南医案》对胁痛之属于久痛入络者，善用辛香通络，甘缓理虚，辛泄宣瘀等法，立方选药，对后世医家颇有影响。范围肝脏病：急慢性肝炎，肝硬化，肝寄生虫病，肝内结石，肝脓肿，肝肿瘤。胆囊病：急慢性胆囊炎，胆石症，胆道蛔虫症。其他：肋间神经痛，不典型的慢性胰腺炎。病因病机病因七情所伤：忧郁、暴怒。外伤闪挫：负重、跌扑、闪挫。外感湿热：饮食不节：肥甘、嗜酒、饥饱不节。久病劳伤：久病、久劳、房欲过度。病机七情损伤，肝气郁结外伤闪挫，气滞血瘀外感湿热，蕴结肝胆醇酒肥甘，肝胆湿热因实致痛病机湿热日久，耗伤肝阴因虚致痛久病久劳，阴血亏损辨证论治一．辨证要点一．辨外感胁痛和内伤胁痛外

4、感内伤起病急起病慢多伴表证多无表证有发热恶寒无发热恶寒恶心呕吐等无恶心呕吐湿热所致气滞血瘀所致二．辨胁痛性质气滞：时痛时止，走窜不定。湿热：重着疼痛，痛有定处，持续性痛，间歇加重。阴虚：隐痛绵绵，疲劳加重，按之反舒。血瘀：刺痛为主，痛有定处，入夜更甚。三．辨脏腑虚实实证虚证起病急，病程短起病慢，病程长气滞、血瘀、湿热阴血亏虚胀痛、刺痛隐痛四．辅助检查肝脏病：急慢性肝炎，肝硬化，肝寄生虫病，肝内结石，肝脓肿，肝肿瘤。胆囊病：急慢性胆囊炎，胆石症，胆道蛔虫症。其他：肋间神经痛，不典型的慢性胰腺炎。B超、CT、肝功能、肝炎病毒指标、血常规、C反应蛋白、肿瘤指标二．类证鉴

5、别胃脘痛胁痛中间，心窝部两侧，胁肋部嗳气、泛酸、嘈杂口苦、胸闷、太息腹痛胁痛胃脘部以下一侧或两侧胁肋部耻骨毛际以上范围广而分散范围较小三．治疗原则实证以祛邪流通为要酌情采用理气、活血、清热、利湿等。虚症以柔肝扶正为要滋阴、养血不忘疏肝理气四．分型论治肝气郁结主证：胸胁胀痛，走窜不定，与情志有关。伴随证：胸闷不舒，喜太息，脘腹胀满，纳少嗳气。苔脉：苔薄脉弦。治法：疏肝解郁。方药：柴胡疏肝散。加减：气郁化火，加金铃子散、左金丸。脾失健运，加四君子或痛泻要方。瘀血停着主证：胁痛如刺，固定不移，入夜尤甚，痛处拒按。伴随证：面色黧黑，胁下癥块。苔脉：舌暗瘀斑，脉弦细涩。治法

6、：活血化瘀。方药：膈下逐瘀汤。加减：瘀血较重，用复元活血汤。胁下癥块，加三棱、莪术、地鳖虫。肝胆湿热主证：胁痛剧烈，胀痛为主，伴随证：口干口苦，纳呆呕恶，胸闷腹胀，或目黄身黄，小便黄，大便秘结或溏泄。苔脉：苔黄腻，脉弦滑数。治法：清热利湿。方药：龙胆泻肝汤，蒿芩清胆汤。加减：胆蛔证，选乌梅丸；结石，加三金三石；腑闭，加大承气汤。肝阴不足主证：胁肋隐痛，绵绵不绝，遇劳加重。伴随证：头晕目眩，夜寐不安，口干心烦。苔脉：舌红苔少，脉细数。治法：养阴柔肝。方药：一贯煎。加减：病案徐××，女，65岁。1995.6两侧胁肋部疼痛6月，加剧2周。6月来，两侧胁肋部隐隐作痛，时轻

7、时重，部位不定，曾去伤科就医，诊为骨质疏松症，服药後无明显改善。近2周来疼痛加剧，痛甚时难以入眠，痛处固定，日轻夜重。PE:神清，体胖，贫血貌，腹软无压痛，两侧胁肋部之肋骨压痛明显，翻身时有痛苦表情，行走尚可。实验室检查：血RBC2.9,Hb5.1,IgG64g/L,血Cr350,头颅及骨盆摄片示多处骨组织空洞缺损，骨穿报告示浆细胞大量增生，最终诊为多发性骨髓瘤。治疗注意遇有主述为胁痛之病人，须仔细检查，以明确诊断。胁痛之肝气郁结型，注意排除情志因素，以期治病求本。瘀血型胁痛如癥块明显，应参积聚治疗。如无癥块者，应提高警惕，作必要的检查，以避免漏诊。湿热型胁痛如因

8、结石所引起