胸椎脊柱结核术后复发患者的外科治疗.doc

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1、胸椎脊柱结核术后复发患者的外科治疗【摘要】目的探讨胸椎脊柱结核侧前方或肾切口术后反复发作患者的外科治疗方法及疗效。方法对收治的胸椎脊柱结核侧前方或肾切口入路手术后复治患者31例，有后路内固定者12例，其中半年内复发、加重、结核中毒症状持续者13例，切口窦道形成，长期不愈12例，其中有内固定的6例，经屈部抗痨8周后，10例中有6例行内固定取出同时行瘘道入路侧前方病灶清除、内固定、植骨术。6例经3次手术5例治愈，1例瘘道形成，经多种治疗方法10年未愈，仍有瘘道形成，所有病例经2次或3次手术后依药敏试验结果均进行个体化的化疗1~2年

2、。结果30例患者经第2次或第3次手术后均全部康复，1例经10年3次手术治疗仍未康复，瘘道形成，未愈合。17例术后出现肋间神经疼痛或麻木。随访10个月~10年，平均6年3个月，17例出现肋间神经疼痛患者15例缓解。31例中，手术前后的变化为Frankel分级B级6例-B级1例，C级15例-C级1例，D级10例-D级0例。结论对于胸椎结核反复发作者，尤其有瘘道形成者，局部用药后彻底病灶清除+植骨可取得良好的结果。　　【关键词】脊柱结核；复发；外科治疗　　　　脊柱结核是常见的肺外结核，占骨关节结核的50%以上，近年来发病率呈上升

3、趋势，尤其是耐药脊柱结核发病率明显上升[1]。由于术前化疗不正规，不合理，服药不规律，术中操作不规范，病灶清除不彻底，术后用药时间过短等原因，常常导致脊柱结核术后复发，给以后的治疗带来很大的困难。1997年2月至2007年2月我科共收住脊柱结核术后复发患者31例，回顾性总结如下。　　1资料与方法　　1．1一般资料本组男22例，女9例，年龄23~76岁，平均34岁，病程2个月~1年，平均7个月。31例均经侧前方或肾切口手术治疗。距最后一次手术时间1个月~1年1个月，平均5．5个月。经一次手术的25例，其中13例行后路内固定及

4、侧方或侧前方病灶清除术，有20例植骨，5例未植骨。12例有瘘道形成者，经局部冲洗换药半年愈合后就诊。31例入院时脊柱损伤程度Frankel分级为：B级6例，C级15例，D级10例。　　1．2术前检查所有病例入院后均行X线正、侧位片，CT检查，13例行MRI检查，同时行肝功、肾功、电解质、红细胞沉降率、PPD试验。结果显示所有病例均有椎旁复发脓肿形成，其中有死骨者21例，其中侵入椎旁者17例，伴有肺结核、结核性腹膜炎者6例。红细胞沉降率15~100mm/h，有10例肝脏功能有异常，转氨酶较高，所有病例PPD均(+)，病程较长者

5、HB较低，3例在80g/L以下。　　1．3术前准备入院前即嘱患者标准抗痨，采用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素治疗，2周后入院检查，经化验对抗痨敏感者收住，对抗痨不敏感者加入乙胺丁醇，同时对6例有瘘道患者局部以0．9%生理盐水250ml+异烟肼0．3g冲洗，1次/d，同时取瘘道内壁组织行细菌培养+药敏试验，病理检查，依细菌培养结果调整用广谱抗生素，对病程较长者，贫血患者术前少量、多次输注新鲜血液及血浆，支持治疗，体质明显恢复后考虑手术。术前血沉均有明显下降。12例有瘘道者术前打造影剂、拍X线片，确定瘘道方向。　　1．4手术

6、治疗3所有病例依术前检查X线片、CT片、MRI片确定手术方案，12例有瘘道者依术前造影方向沿瘘道口逐渐进入病灶区域，清除沿途之肉芽、坏死组织及血供差的组织，彻底刮除病灶，以0．9%生理盐水250ml+异烟肼0．3g反复冲洗，直至出现新鲜骨，同时对12例中有后路内固定的6例一期取出内固定，同时行侧前方植骨，侧方钢板固定，彻底止血，放链霉素粉2．0g，闭合瘘口，深层打入异烟肼0．3g于病灶内，再逐层关闭伤口。　　19例无瘘道者有6例曾行后路内固定术，4例先取出内固定，然后从上次手术之对侧入路，肋横突线+肾切口行病灶清除，肋骨植骨

7、或缺损大者行髂骨植骨，重新侧方钢板固定，2例未行内固定取出，从原切口入路行病灶清除，取出原植骨，反复冲洗，取髂骨植骨；其余13例未固定者从原切口入路7例，从对侧入路6例，均行病灶清除+肋骨或髂骨植骨，行侧方钢板内固定10例，病灶内亦放链霉素粉2．0g，深层缝合后打入异烟肼0．3g于病灶内，再逐层关闭伤口。所有病灶清除物送活检、细菌培养及药敏试验。　　2结果　　有瘘道形成的12例中9例愈合良好，3例在15d~3个月后又出现瘘道，于半年后行第3次手术后2例痊愈，1例一直未愈，亦再未手术，19例无瘘道患者术后3例出现瘘道，经第3

8、次手术后痊愈。　　所有病灶清除物行病理检查29例为脊柱结核，2例为慢性骨髓炎，12例培养出结核杆菌(38．7%)，3株耐药，其中2株耐多药(对异烟肼、利福平均耐药)，术后31例神经恢复情况为见表1。　　　　3讨论　　3．1二次手术或三次手术时是否取出内固定。　　脊柱结